早發(fā)型重度子癇前期74例臨床護理

子癇前期是妊娠期特發(fā)的、嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)病越早病情越重，對母嬰危害越大。目前對劃分早發(fā)型重度子癰前期（early onset severe pre-eclampsia，EOSP）的孕周界線仍存在爭議，有學者認為以孕32w為分界點，從而將發(fā)病孕周與圍生期結局的關系更準確的反映出來[1]，但是近些年因為圍生醫(yī)學的不斷發(fā)展發(fā)展，重度子癇前期母嬰預后在孕34w以后有明顯的變化，所以現(xiàn)在國內外的一些學者以孕34w為分界點進行劃分[2-3]。我們將早發(fā)型重度子癇前期定義為后者，2010年8月～2013年6月，我院產科收治EOSP患者74例，經積極治療和精心護理，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年8月～2013年6月，在滄州市中心醫(yī)院產三科住院期待治療的早發(fā)型重度子癇前期患者74例，發(fā)病年齡21～42歲；發(fā)病孕周<30w32例，孕30+1w～33+6w42例；初產婦56例，經產婦18例；雙胎3例，其余為單胎。除外妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、腎病綜合征者，入院時為死胎病例。診斷標準參照樂杰主編的第7版《婦產科學》[4]。入院時無嚴重并發(fā)癥，可予期待治療。

1.2方法 ①解痙：硫酸鎂作為首選，用量20～25g/d；②降壓：對血壓≥160/110 mmHg或者舒張壓≥110mmHg應當使用降壓治療，例如硝苯地平、拉貝洛爾等，一般用藥順序是先口服，如果發(fā)生血壓控制不好的情況再考慮采取靜脈降壓；③鎮(zhèn)靜、糾正低蛋白血癥，在適當?shù)臅r候利尿治療；④促胎肺成熟治療：使用地塞米松6mg， 1次/12h，共4次；⑤準時終止妊娠。終止妊娠的指征：患有重度子癇前期的患者<34w，通過積極治療48～72h依舊沒有明顯好轉；在子癇積極治療后發(fā)現(xiàn)抽搐很難控制得患者；HELLP綜合征；肺部水腫；持續(xù)性的視覺改變或者嚴重性的頭疼；胎心出現(xiàn)遲發(fā)、重度變異減速的情況；羊水指數(shù)≤2cm；B超監(jiān)測<胎齡兒或者已經停止生長；⑥分娩方式應選擇剖宮產，出生后的新生兒要立即轉入新生兒科。

2 結果

本組的平均治療時間為 12.2d（3～27d）；分娩的平均孕周34.5w（28.6～35.6w）。在期待治療中，16例（21.6%）發(fā)生嚴重并發(fā)癥，12例同時發(fā)生2種以上的并發(fā)癥，其中出現(xiàn)胎盤早剝的有8例，子癇的有4例，HELLP綜合征4例，腎功能不全的有6例，肝功能損害的有6例，肺水腫的有2例通過積極治療都預后較好，沒有發(fā)生孕婦死亡情況。在發(fā)病的孕周<30w的孕婦中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的概率為31.3%（10/32），發(fā)病孕周≥30w的孕婦中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的概率為14.3%（6/42），兩組數(shù)據比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。陰道分娩10例（13.5%），其中有2例于產中發(fā)生急性左心衰，4例于產后發(fā)生子癇；剖宮產64例（86.5%），產中、產后病情均未加重。期待治療中8例發(fā)生胎死宮內。新生兒總數(shù)72例，出生后均立即進入新生兒科，發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征12例，新生兒窒息14例，顱內出血2例，新生兒死亡6例。

3 護理

3.1基本護理 給患者提供一個良好舒適的環(huán)境，盡量讓患者絕對臥床休息，預防出現(xiàn)子癇，時刻密切觀察患者生命體征、 陰道流血量及宮底高度以及其他不適，做好隨時手術以及應急搶救的準備，根據患者病情必要時給予患者吸氧以及輸液等支持治療。

3.2心理護理 重度子癇前期合并胎盤早剝患者因為對疾病缺乏了解，對身體狀況的非常擔心，通常出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁等不好心理。此時，醫(yī)護人員要積極的與患者進行交流，掌握孕產婦的心理活動和情感變化，給患者做心理輔導，細心的照顧患者，鼓勵患者積極的配合醫(yī)生治療。

3.3病情的觀察及護理 ①密切測量血壓：如果疾病向惡性轉移在臨床上的表現(xiàn)一般為血壓大幅度地升高，而血壓急劇升高也將導致心血管、腎和腦等一些靶器官受到嚴重損害。如果血壓波動過大就是發(fā)生HELLP綜合征和胎盤早剝的重要因素。所以，控制和監(jiān)測患者的血壓在重度子癇的治療前期至起到關鍵作用。僅僅在白天監(jiān)測血壓3～4次也不可以較好地體現(xiàn)出患者血壓的真實變化狀況，其最佳的方法就是每間隔1～2h進行血壓監(jiān)測或者運用動態(tài)血壓監(jiān)測儀，然而在夜間此方法就失效了，防止對患者睡眠產生消極；②仔細觀察患者的出入量和體重：如果患者的體重超重或者是增長較快就很有可能出現(xiàn)子癇體征表現(xiàn)。護理人員應該要求患者每天都進行稱重，實時監(jiān)測患者的體重變化情況。且還實時觀患者在24h內的出入量。如果存在患者體重增加異常的現(xiàn)象，或者是體液的出入量超常，就必須立即對腎功能、血漿蛋白等進行相關的檢查；③同時，還重視檢查患者在24h內尿蛋白的定量：任意時刻所測出的蛋白尿不可以準確而全面地體現(xiàn)患者尿蛋白實際出入狀況，因此24h尿蛋白定量就成了在子癇發(fā)病前期、診斷子癇的最佳標準。 所以，認真為患者講述采取24h尿液的具體方法， 進而確保所采樣本的精確性；④判斷靶器官是否受到損害的相關指標以及癥狀的監(jiān)測方法：其中，EOSP的靶器官在受到損害時是呈現(xiàn)出不平行性的，需要按照個體異質性來判斷靶器官受到損害的相關指標以及表現(xiàn)出來的癥狀展開動態(tài)監(jiān)測。注仔細留意發(fā)病預兆，常常與患者溝通，詢問他們是否出現(xiàn)頭痛、胸悶、右上腹痛、視覺障礙、嘔吐、惡心等不良癥狀，一旦出現(xiàn)異常狀況就立即報告。緊密觀察胎心、陰道流血和腹部體征等變化，能及時地觀察到胎盤早剝。重點關注乳酸脫氫酶、 肝酶、血肌酐、血小板、膽紅素和凝血功能等體征的變化，避免出現(xiàn)胎盤早剝、子癇、HELLP、急性肺水腫、腎衰竭、腦出血等并發(fā)癥。

3.4胎兒宮內監(jiān)測 對患者每間隔4～6h就需要測定胎心率，且每天的早、中、晚分別測定胎動計數(shù)。其中胎動降低是一個判斷胎兒窘迫的最有效因素，如果胎動消失，則在24h內也會導致胎心搏動消失，但胎動頻繁通常是胎動即將消失的預兆，要充分的重視，防止因貽誤而耽誤了搶救的最佳時機。每過1w就需要進行1次常規(guī)超聲檢查，對胎兒股骨長、胸圍、頭圍、雙頂徑等進行測定，全面掌握胎兒的生長狀況，且還需測量患者的羊水量。在32w后，對孕婦開展無負荷實驗（NST），且需要開展2～3次/d的胎心電子監(jiān)護，進而判斷是否需要期待治療。

3.5圍手術期的護理 在對孕婦實施手術之前要對她們的生命體征及身體狀況等做出準確的評估，且還需要實時觀察孕產婦是否出現(xiàn)腹痛、陰道的流血量、子宮是否壓痛、宮底的高度、宮縮程度等，進而判斷是否應該結束妊娠；如果患者出現(xiàn)血壓降低、脈搏細弱等一些休克體征時，就必須立即告知醫(yī)生，以便及早地采取有效的搶救措施?；颊咭凑蔗t(yī)生的囑咐用藥，且還應密切關注藥物的療效和產生的不良反應，并且正確及時地處理這些不良反應。在手術完成后，還必須監(jiān)測孕婦陰道的出血量，且觀察血液是否呈現(xiàn)凝固態(tài)。還要認真處理好手術切口，觀察患者是否出現(xiàn)滲出以及疼痛反應。在手術后還必須記錄下患者的尿量和尿液顏色， 且密切觀察患者的尿管是否出現(xiàn)折疊擠壓等不良狀況。密切監(jiān)測患者的血壓、體溫、呼吸、脈搏和凝血功能等，控制合理的輸液量和輸液速度，詳細記錄患者的出入量，防止出現(xiàn)急性腎功能衰竭、急性心功能衰竭、子癇、DIC等多種并發(fā)癥。幫助孕婦在病床上做一些簡單的翻身運動和下床后的活動，避免出現(xiàn)深靜脈血栓。

4 討論

早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病于孕20w后，伴有較多的并發(fā)癥和合并癥，較早發(fā)生多器官功能損害，嚴重危及母兒生命，早發(fā)型重度子癇前期有以下臨床特點：①發(fā)病早，病情重；②并發(fā)癥多，常合并胎兒生長受限等；③多器宮功能同時受損，雖然器官損傷程度與患者血壓及蛋白尿水平不平行，但靶器官損害廣且嚴重；④圍生期結局差；⑤下次妊娠再發(fā)風險高；⑥距離足月較遠，處理較為棘手。終止妊娠對母體是有效治療手段，也造成醫(yī)源性早產兒的發(fā)生率增加， 直接導致極高的新生兒病死率和病殘率。由此針對EOSP 提出了延遲分娩的期待療法，旨在延長孕齡，減少因胎兒不成熟而致圍生兒死亡。本研究資料中，平均期待治療時間為12.2d，平均分娩孕周為34.5w，經過精心護理、加強監(jiān)護和積極治療，本組所有孕婦無一例死亡。護理干預對減少期待治療早發(fā)型重度子癇前期并發(fā)癥的發(fā)生具有顯著的臨床效果。同時，護理干預各項措施的實施，應由責任心強、?？茦I(yè)務技能熟練的護士承擔，并且要貫穿整個治療護理過程當中，才能減少并發(fā)癥，改善母嬰結局。

參考文獻：

[1]楊孜，王伽略，黃萍，等.重度子癇前期臨床發(fā)病類型及特點與圍產結局的關系[J].中華婦產科雜志，2006，41（5）：302-306.

[2]Valensise H， Vasapollo B， Gagliardi G， et al. Early and late preeclampsia：two different maternal hemodynamic states in the latent phase of the disease.Hypertension，2008，52（5）：873-880.

[3]Alanis MC， Robinsonc J， Hulsey TC， et al. Early-onset sevel epreeclampsia：inductionof lahor VS eleetive cesarean delivery and neonatal outcomes.Am J Obstet Gynecol，2008，199（3）：262，e1-e6.

[4]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

編輯/哈濤