試談呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病情因素及護(hù)理措施

摘要：目的 分析呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素以及相關(guān)的護(hù)理措施。方法 對(duì)131例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。因素進(jìn)行干預(yù)護(hù)理，明顯提高了患者的撤機(jī)率。結(jié)果 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與空氣因素、患者年齡、患者身體條件、呼吸道防御機(jī)制、口腔護(hù)理等因素有著密切的關(guān)系。結(jié)論 加強(qiáng)無菌操作，加強(qiáng)人工氣道護(hù)理及口腔護(hù)理，做好呼吸機(jī)管道的消毒對(duì)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率有重要的意義。

關(guān)鍵詞：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；因素分析；護(hù)理方法

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是接受機(jī)械通氣患者較為常見的就是發(fā)生感染狀況，凡是 接受機(jī)械通氣的患者，明顯提升肺部感染的發(fā)病率，一般來說，機(jī)械通氣患者利用機(jī)械通氣治療48 h后，一直到停止使用機(jī)械通氣、接著又拔除人工氣道后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥?；颊叱霈F(xiàn)肺炎狀況，在這個(gè)時(shí)刻若是撤機(jī)就非常困難，這樣延長了患者住院時(shí)間不說，大大地增加了患者的住院費(fèi)用，同時(shí)也浪費(fèi)了醫(yī)院的醫(yī)療資源，最為嚴(yán)重的是對(duì)患者的生命安全有極大的威脅。及時(shí)對(duì)VAP的不利方面進(jìn)行排除，降低感染狀況發(fā)生率和以及死亡率有著不可估量的作用。

1臨床資料

病例選自我院2010年11月～2012年11月收治的45例機(jī)械通氣>48 h患者，其中有21例患者發(fā)生VAP，男12例，女9例，年齡為 32～75歲，平均年齡為58.3歲，其中>50歲患者為16例。所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)關(guān)于VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肺炎發(fā)生于呼吸機(jī)機(jī)械通氣>48 h；②肺部聽診可聞濕羅音；③胸部X線檢查顯示肺內(nèi)出現(xiàn)新的浸潤灶。同時(shí)具有以下條件之一：？訩發(fā)熱：分泌物中分離出致病菌；？訪白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L。

2 VAP相關(guān)因素分析

2.1空氣因素 由于重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的患者多，并且病情比較嚴(yán)重，患者不能離開病房，這給病房?jī)?nèi)的空氣消毒帶來了難度，同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在治療與護(hù)理過程中的走動(dòng)，也增加了病房中的空氣污染，致病菌數(shù)量增加，導(dǎo)致VAP發(fā)生[1]。

2.2呼吸道防御功能受損 由于機(jī)械通氣時(shí)，氣道對(duì)外開放，而且氣管插管時(shí)對(duì)呼吸道粘膜的壓迫導(dǎo)致氣道粘膜損傷，使其屏障作用下降，另外插管過程中會(huì)提高細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的概率，引起肺部感染。

2.3胃內(nèi)容物反流誤吸 胃腸道是革蘭氏桿菌的主要定植場(chǎng)所，大約有1/2的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎是由腸道桿菌引起的。一些有意識(shí)障礙或昏迷不醒的患者不能經(jīng)口進(jìn)食，因此往往需要進(jìn)行鼻飼。而患者鼻飼時(shí)，因放置胃管刺激咽部，從而影響了食道管下段括約肌的關(guān)閉，很容易造成誤吸和反流，使胃部的細(xì)菌進(jìn)入到下呼吸道，引起肺部感染[1]。

2.4口腔護(hù)理不當(dāng) 患者咽喉、口腔部位的分泌物是是進(jìn)入下呼吸道重要的污染源，因此，對(duì)患者口腔的護(hù)理非常重要。對(duì)于氣管切開的患者，實(shí)施口腔護(hù)理相對(duì)容易，但是對(duì)氣管插管的患者，護(hù)理人員往往因?yàn)閾?dān)心導(dǎo)管脫出，往往不能很徹底、仔細(xì)地實(shí)施口腔護(hù)理，這給病菌的滋生提供了有利條件。

2.5誤吸和反流 絕大部分利用呼吸機(jī)的重癥患者，不可避免也要使用留置胃管予鼻飼維持營養(yǎng)。這雖然可以形成互補(bǔ)，但是這樣長時(shí)間留置胃管會(huì)影響賁門括約肌的收緊，時(shí)間長了就極有可能對(duì)機(jī)體有損壞而出現(xiàn)抗反流機(jī)制，導(dǎo)致胃食管反流。隱藏在腸胃內(nèi)的各種細(xì)菌就會(huì)隨著反流物被誤吸入呼吸道，這樣就會(huì)給細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造了極有利的環(huán)境和條件。另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：反流和誤吸的發(fā)生率高低與胃內(nèi)容物的多少有直接關(guān)系。鼻飼者容易發(fā)生胃潴留，引起胃容量和胃內(nèi)壓力增高，增加了反流和誤吸的發(fā)生率。

2.6管道更換時(shí)間 有研究提示應(yīng)用呼吸機(jī)的患者患呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)度每天增加1%[3]，但目前國際上關(guān)于更換呼吸機(jī)管路的最佳時(shí)機(jī)尚無定論。張?zhí)O等人的初步研究表明[4]，呼吸機(jī)輔助通氣的第2 d和第7 d更換管路對(duì)VAP的發(fā)病率無明顯影響，將更換管路時(shí)間從2 d延長到7 d并不會(huì)影響VAP的發(fā)病率。但結(jié)合治療過程對(duì)患者生理、心理影響及治療成本的考慮，輔助通氣后第7 d更換管路較通氣后第2 d更換管路為宜。

3護(hù)理方法

3.1加強(qiáng)病室的環(huán)境管理 嚴(yán)格執(zhí)行病房管理制度和探視制度，進(jìn)入病房?jī)?nèi)要換鞋，戴口罩、帽子，并盡可能較少探視陪護(hù)人員。確保病房?jī)?nèi)空氣清新濕潤，室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)在18℃～22℃。做好病房?jī)?nèi)的消毒工作，室內(nèi)使用紫外線空氣照射2次/d，用含氯的消毒劑擦拭床欄、墻壁、地面等，醫(yī)護(hù)人員在 接 觸 呼 吸 機(jī)或患者前后都應(yīng)按\"六步法\"洗手，在患者因轉(zhuǎn)科、出院或死亡等離開病房后，要做好終末消毒工作。

3.2嚴(yán)格制定呼吸機(jī)管理制度 保證呼吸機(jī)管道的通暢，建立健全呼吸機(jī)的消毒管理措施，按時(shí)對(duì)管道進(jìn)行消毒處理，若是呼吸機(jī)使用頻率高，甚至是在連續(xù)使用，需要每日最多隔日進(jìn)行消毒處理。迅速排除管道里面的冷凝水，并且將濕化罐內(nèi)的濕化水及時(shí)更換。絕對(duì)保證呼吸機(jī)清潔衛(wèi)生。

3.3增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力。加強(qiáng)對(duì)患者的營養(yǎng)支持，選擇合適的營養(yǎng)液，采用靜脈滴注的方式，緩慢均衡滴入，在患者穩(wěn)定期間，通過鼻飼管注入流體食物。如果患者可經(jīng)口進(jìn)食，則鼓勵(lì)其自行進(jìn)食，患者飲水量應(yīng)>2500 mL/d，控制鈉鹽攝入量，多進(jìn)食容易消化、高蛋白的食物，如魚類，還有新鮮的蔬菜、水果，確保體內(nèi)能量的平衡，提高機(jī)體免疫力和抵抗力。

3.4保持人工氣道的管理 由于人工氣道的建立損害了機(jī)體呼吸道的防御功能，由此口咽部就會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌，導(dǎo)致嚴(yán)重感染。醫(yī)護(hù)人員就要指導(dǎo)患者作深度呼吸和咳嗽，以此來使咽喉暢通，不使呼吸道干燥。做好口腔分泌物的清理，2次/d。盡量減少氣管插管的頻率，不失時(shí)機(jī)的予以吸痰。調(diào)整患者的姿勢(shì)，如使患者處于頭高足低的狀態(tài)，這樣才可以有效的減少胃內(nèi)物的返流。醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)的觀察患者的病變狀況，對(duì)其基本情況迅速進(jìn)行研究以判定有無撤機(jī)和拔管的可能，這樣來減少機(jī)械通氣的時(shí)間。

3.5口腔護(hù)理 應(yīng)每日對(duì)患者實(shí)施口腔護(hù)理，選擇合適的口腔護(hù)理液。對(duì)于長期機(jī)械通氣的患者，應(yīng)每周做常規(guī)的口腔部和咽喉部痰液的細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)不同患者的具體藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌素。在患者口腔分泌物較多時(shí)，

應(yīng)先行抽吸再清潔口腔。對(duì)昏迷患者行口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，避免漱口水流到呼吸道內(nèi)[2]。

3.6加強(qiáng)營養(yǎng)支持的管理 機(jī)體的營養(yǎng)狀況對(duì)于機(jī)體組織損傷的修復(fù)、增強(qiáng)對(duì)疾病的抵抗力至關(guān)重要。根據(jù)患者的具體情況給予患者合理的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，這對(duì)于增強(qiáng)患者的抵抗力、保證呼吸道的健康有著重要的意義。

3.7氣道濕化 正常人的上呼吸道具有對(duì)吸入的空氣加溫加濕的作用，但應(yīng)用呼吸機(jī)后暴露于干燥的空氣中，會(huì)使呼吸道處于失水狀態(tài)，可能引起痰液難以排出、痰栓形成。目前有蒸氣加濕、霧化吸入等方法。目前常用的吸入蒸氣液為0.45%鹽水加慶大霉素、α-糜蛋白酶。另外，在患者吸氣時(shí)將濕化液沿氣管內(nèi)壁緩慢滴入3～5 mL，1～2 h吸入1次。無菌蒸餾水屬于低滲溶液，刺激性強(qiáng)，多用于吸痰前的氣管滴人，以誘發(fā)咳嗽，促進(jìn)排痰。

3.8胸部物理治療 VAP的發(fā)生與下呼吸道分泌物清除受阻有關(guān)，胸部物理治療可以促進(jìn)肺內(nèi)分泌物的排出，從而減少機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生。由于胸部物理治療對(duì)患者有一定的影響，因此給患者治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病情，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并在肺科醫(yī)生指導(dǎo)下選擇，在引流同時(shí)給予膨肺、扣背等治療。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸及SpO2，膨肺和體位引流對(duì)循環(huán)有一定的影響，因此循環(huán)不穩(wěn)定的患者應(yīng)避免。

3.9加強(qiáng)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的消毒滅菌 有文獻(xiàn)報(bào)道，呼吸機(jī)管道或接水瓶中的冷凝水中的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率達(dá)86.7%，因此，加強(qiáng)呼吸環(huán)路的消毒管理可降低VAP的發(fā)生率[3]。近年來國內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)超過48 h更換管道其VAP發(fā)生率情況做了大量的研究，從住院患者死亡率、ICU死亡率、機(jī)械通氣患者死亡率以及VAP的直接死亡率來看，每48 h更換與每7 d更換相比均差異無顯著意義，研究發(fā)現(xiàn)，7 d或更長時(shí)間更換1次呼吸機(jī)管道并不增加VAP的發(fā)生率，反而減少其發(fā)生率；故目前認(rèn)為呼吸機(jī)管道可以7 d更換1次。

4結(jié)果

4.1病例預(yù)后情況 45例患者中41例患者成功脫機(jī)，轉(zhuǎn)入普通病房；1例患者因?yàn)楦腥净蛘叨嗯K器功能衰竭死亡；3例患者因?yàn)椴∏榫徑獠幻黠@或者經(jīng)濟(jì)原因轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或者自動(dòng)出院。

4.2危險(xiǎn)因素分析

4.2.1患者因素 患者的年齡、基礎(chǔ)疾病都是影響VAP發(fā)徨的重要因素，本研究發(fā)生，VAP患者中以老年人為主（占47.9%），此階段免疫功能低下，肺泡彈性下降易使細(xì)菌停留并滋生，引發(fā)感染。除此之外很多文獻(xiàn)報(bào)道早產(chǎn)兒是VAP的又一易感人群，考慮到本研究的樣本最小，小兒病例較少，可能是影響此結(jié)果的原因。

4.2.2環(huán)境因素 沒有及時(shí)清除病區(qū)內(nèi)的廢棄物品；患者出院或者死亡沒有及時(shí)對(duì)病室進(jìn)行消毒；醫(yī)院的設(shè)備不能滿足患者的治療需求。

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編輯/肖慧