脾切斷流術(shù)后胰漏護理

摘要：目的 胰漏是脾切除術(shù)后重要并發(fā)癥之一，我們總結(jié)脾切除術(shù)后胰漏的觀察與護理要點，更好的處理這種并發(fā)癥，以促進患者的康復(fù)。方法 回顧性總結(jié)2003年～2013年10例行脾切除術(shù)后并發(fā)胰漏患者的觀察及護理情況。結(jié)果 通過積極的治療，有效的引流，密切的觀察及護理，10例并發(fā)胰漏的患者全部痊愈出院。結(jié)論 除了做好常規(guī)護理外，必須加強臨床觀察，以警惕多器官功能衰竭。加強營養(yǎng)支持和心理護理，特別強調(diào)有效引流是護理的關(guān)鍵，是保證患者康復(fù)的重要措施之一。

關(guān)鍵詞：脾切除術(shù)；胰瘺；護理

脾切斷流術(shù)是一種廣泛應(yīng)用于門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張的手術(shù)[1]。我院自2003～2013累計開展脾切斷流術(shù)1500例，其中因術(shù)中損傷出現(xiàn)胰漏10例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組10例病例，其中男性8例，女性2例，年齡為44～58歲?；颊弑尘凹膊【鶠楦窝缀蟾斡不?，其中乙肝9例，丙肝1例，術(shù)前患者均為Child-Pugh A級肝功能。所有患者進行脾切除術(shù)的原因均是門靜脈高壓導(dǎo)致的脾功能亢進，所接受的手術(shù)均是脾切除+門奇靜脈斷流術(shù)。

1.2胰漏判定 胰漏判斷標準為腹腔引流液大于50ml/d，引流液淀粉酶連續(xù)3d大于血清淀粉酶三倍[2]。

1.3病情觀察 術(shù)后發(fā)生的胰漏多數(shù)是可以自然閉合，但是往往所需時間很長。在臨床過程中，如果不能及時發(fā)現(xiàn)及治療胰漏，可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥如感染、出血、鄰近內(nèi)臟和血管的侵蝕。因此，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征、腹部情況及引流管情況，根據(jù)病情給予適當?shù)淖o理。

1.4腹部情況 術(shù)后胰漏發(fā)生后，首要癥狀是腹部疼痛，通常首先出現(xiàn)在上腹部，之后逐步向下腹部擴散，同時上腹部疼痛可持續(xù)存在，與其伴隨的表現(xiàn)還有惡心、嘔吐、發(fā)熱、胃腸道功能恢復(fù)緩慢，查體可發(fā)現(xiàn)腹膜刺激癥狀。當胰液聚集在左膈下時，左側(cè)胸腔還可出現(xiàn)反應(yīng)性積液，應(yīng)密切觀察患者腹部疼痛的情況，及時向醫(yī)生匯報，以期盡早發(fā)現(xiàn)胰漏。

1.5生命體征及化驗檢查 胰漏發(fā)生后，由于經(jīng)常并發(fā)腹腔內(nèi)感染等情況，故而生命體征的首要變化是體溫升高。伴隨感染的通常是腹腔內(nèi)大量的滲出，以上兩種情況可以導(dǎo)致患者血容量不足，發(fā)生休克，因此嚴重者會出現(xiàn)心率加快、血壓下降、呼吸急促。進行相關(guān)化驗檢查可以發(fā)現(xiàn)血象異常、血漿白蛋白下降、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。如果疾病進一步進展，漏出的胰液腐蝕手術(shù)創(chuàng)面及大血管，可造成嚴重的大出血，此時生命體征呈現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)。因此生命體征觀察非常重要。

1.6引流管情況 引流管應(yīng)觀察引流液性狀，并記錄引流量。如引流液呈現(xiàn)為白色渾濁，則應(yīng)及時送引流液淀粉酶檢查，并記錄淀粉酶是否升高，這也是診斷胰漏的關(guān)鍵步驟。另外，當引流管不通暢時，引流液可通過引流管周圍滲出，并可腐蝕皮膚，因此還要關(guān)注敷料是否干燥，引流管周圍皮膚有無腐蝕損傷。

2護理措施

2.1一般護理 患者術(shù)后如并發(fā)胰漏，則病程較長，加之長臥床，不能進食，同時腹腔內(nèi)液體丟失較多，故機體衰弱，應(yīng)加強基礎(chǔ)護理。我們對10例胰漏的患者采取了細致周到的全面護理，包括定時對患者進行翻身、排背，既預(yù)防壓瘡發(fā)生，又有利于呼吸道分泌物排出，防止發(fā)生墜積性肺炎。另外加強對患者切口的護理，采用腹帶保護切口，及時發(fā)現(xiàn)和更換浸透的敷料，并且時刻保持患者衣物、被褥、床單清潔。

2.2營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持對于治療胰漏是極其重要的。胰漏患者以分解代謝為主，常合并腹腔感染等情況，故而耗能巨大，加之體液丟失過多，因此常存在電解質(zhì)失衡和低蛋白血癥。充足而合理營養(yǎng)支持可縮短胰漏自行閉合的時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。胰漏的營養(yǎng)支持包括靜脈營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)提供主要的能量來源，既可以減少消化液分泌，又提供了營養(yǎng)支持。但是長期的靜脈營養(yǎng)易導(dǎo)致感染、靜脈炎以及代謝障礙等并發(fā)癥，故而當患者有條件接受空腸內(nèi)喂養(yǎng)時，應(yīng)及時放置空腸營養(yǎng)管，進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持[3]。我科10例均放置了空腸營養(yǎng)管，在正式滴加腸內(nèi)營養(yǎng)之前要首先用溫?zé)岬纳睇}水緩慢滴入，這樣可以使胃腸道適應(yīng)鼻飼，減少惡心、腹瀉等不良反應(yīng)?？漳c內(nèi)營養(yǎng)管鼻飼的原則通常是由少到多，先慢后快，少量多次。因此我們初始鼻飼使用百普力（華瑞制藥生產(chǎn)）每日500ml，用時約12h滴完；之后根據(jù)患者耐受情況逐步增加營養(yǎng)供給。另外使用空腸管還應(yīng)當注意及時為營養(yǎng)液加熱，以減少腹瀉等不良反應(yīng)，同時在每日使用結(jié)束后一定要用生理鹽水多次沖洗營養(yǎng)管，以防止管路堵塞。

2.3引流管護理 充分引流是促進胰漏愈合最為重要的手段[4]，因此引流管的護理是術(shù)后胰漏護理的關(guān)鍵。

胰漏患者通常保留腹腔引流管時間較長，因此應(yīng)加強引流管周圍清潔，及時清流引流口周圍滲液，如果敷料被浸透應(yīng)立即更換，以防止皮膚糜爛及繼發(fā)感染。部分患者由于引流不通暢，需要進行腹腔內(nèi)沖洗。腹腔沖洗應(yīng)在醫(yī)護協(xié)同配合下完成。操作時對引流管充分消毒后，可經(jīng)引流管注入無菌生理鹽水，注入數(shù)量取決于胰漏流量，必要時還可注入甲硝唑等抗生素控制腹腔感染。沖洗液注入后應(yīng)在較低負壓下將沖洗液引出（負壓值通常為0.02～0.04 KPa），同時記錄出入量。整個沖洗過程應(yīng)遵循無菌原則，減少逆行性感染。

2.4藥物治療護理 胰漏患者經(jīng)常使用奧曲肽或生長抑素等藥物治療[5]，而此類藥物經(jīng)常通過微量輸液泵給藥，因此護理時應(yīng)注意計量準確，恒速給藥，觀察有無不良反應(yīng)。另外由于生長抑素半衰期極短，要求持續(xù)不間斷給藥，因此在患者翻身、活動、大小便的過程中應(yīng)注意儀器管路，防止給藥中斷，影響療效。

2.5心理關(guān)照 脾切除術(shù)作為肝膽外科大手術(shù)，本身就可以造成患者術(shù)后發(fā)熱、疼痛、行動不便，加之并發(fā)胰漏，大量的體液丟失，使得患者虛弱不適更加嚴重[6]。因此，患者會不可避免的出現(xiàn)焦躁、疑慮不安的情緒。所以作為護理人員應(yīng)當充分理解患者痛苦的感受，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其對于疼痛的耐受能力，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，用綜合措施減輕患者的痛苦，渡過疼痛關(guān)。另外護理人員還有責(zé)任向患者充分宣教，取得患者的充分信任，進而打消其疑慮不安的情緒，更好的配合各種治療及護理，促進康復(fù)。

3討論

脾切斷流術(shù)是我國治療門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張的重要術(shù)式之一。由于胰腺尾部與脾臟的特殊位置關(guān)系，術(shù)中胰腺損傷、術(shù)后胰漏仍然是脾切斷流術(shù)的重要并發(fā)癥之一，嚴重的阻礙患者康復(fù)進程，增加住院時間和醫(yī)療費用，因此有必要深入探討此類患者最佳護理措施[7]。

根據(jù)既往多年的經(jīng)驗，手術(shù)中胰腺損傷所致胰漏治療的關(guān)鍵步驟為充分引流、抑制分泌、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持。術(shù)后重要的護理也是以以上治療原則為基礎(chǔ)展開的。通過對漏出胰液進行引流，配合一定的負壓沖洗措施和藥物治療，腹腔內(nèi)積液得到了有效地緩解，這也為控制感染創(chuàng)造了良好的條件。營養(yǎng)支持是治療胰漏的另一個重要方面。我們通過腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合使用，有效地扭轉(zhuǎn)了患者負氮平衡狀態(tài)，為胰漏自行愈合提供了最佳的營養(yǎng)支持[8]。另外由于胰漏治療周期比較長，患者需要較長時間臥床，故而容易出現(xiàn)褥瘡、肺部感染以及各種心理情緒反應(yīng)，所以基礎(chǔ)護理和心理關(guān)照也是遺漏治療不可忽視的方面。

通過以上綜合治療和護理，我院所經(jīng)歷的10例患者均順利康復(fù)，沒有一例因胰漏而再度手術(shù)或死亡，這也證明以上治療及護理是合理有效地。

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