有創(chuàng)機(jī)械通氣在急性左心衰竭的臨床應(yīng)用療效觀察

摘要：目的 評價有創(chuàng)貫機(jī)械通氣對急性左心衰的治療價值。方法 選擇60例患者，隨機(jī)分為有創(chuàng)機(jī)械通氣（IPPV）組30例，對照組30例。對照組給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管處理。有創(chuàng)機(jī)械通氣組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，隨病情好轉(zhuǎn)調(diào)整參數(shù)。結(jié)果 有創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰有效率、住院時間、死亡率均低于低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 有創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰效果顯著，可顯著降低住院時間、死亡率。

關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣；急性左心衰竭；血氣分析

急性左心衰竭是臨床常見的心臟急危重癥，病情發(fā)展迅速，常常合并呼吸衰竭。傳統(tǒng)的氧療和藥物治療對已經(jīng)昏迷，病情進(jìn)行性加重，呼吸明顯變慢或呼吸欲停的重癥急性左心衰療效較差，而緊急氣管插管，機(jī)械通氣可以提高搶救成功率，減輕死亡率[1]。我院從2009年3月～2012年10月利用有創(chuàng)機(jī)械通氣救治了30例急性左心衰竭患者，取得了很好的療效。報告如下

1資料與方法

1.1一般資料 2009年3月～2012年10月我院急診搶救室治療的60例患者，均符合急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，男性26例，女性34例，年齡45～82歲，平均年齡（62.4±12.4）歲，原發(fā)疾病：高血壓性心臟病11例.冠心病17例、風(fēng)濕性心瓣膜病8例，擴(kuò)張性心肌病9例，先天性心臟病7例，腎功能不全尿毒癥8例。誘發(fā)因素：呼吸道感染、自行停藥、勞累、情緒激動等。按入院先后分為，對照組30例，有創(chuàng)治療組30例。

1.2急性左心衰竭的臨床診斷依據(jù) ①急劇出現(xiàn)呼吸困難。②紫紺 端坐呼吸，部分患者可有粉紅色泡沫痰 ，雙肺可聞及散在分布的哮鳴音。雙側(cè)肺底可聞及大中水泡音，雙側(cè)對稱性分布。心尖部可聞及舒張期奔馬律。③床邊胸片示：雙肺透亮度降低，雙下肺紋理明顯增多、增粗，雙側(cè)肋膈角外緣可見Kilay、A線、B線，肺門影增濃，出現(xiàn)蝶影。④排除肺源性及神經(jīng)源性呼吸困難。

1.3方法 入院后予對照組給予多功能心電監(jiān)護(hù)， 強(qiáng)心、利尿， 擴(kuò)血管治療。機(jī)械通氣組在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，氣管插管，氣管導(dǎo)管接呼吸機(jī)輔助呼吸，采用P-SIMV模式，設(shè)置頻率12～18次/min，P 12～15cmH2O，吸呼時間比1：1.5～2，F(xiàn)iO240～100%，PEEP6～8cmH2O，PSVPSV8～20cmH2O，SPO2維持在95%左右。隨患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸調(diào)低呼吸機(jī)參數(shù)。直至SIMV頻率至6～8次/min，PSV6～8cmH2O改為自主呼吸模式PSV+呼氣末正壓通氣（PEEP），根據(jù)患者的呼吸情況調(diào)低PSV、FiO2水平，使呼吸頻率<20次/min，PaO280～90mmHg，PaCO245～55mmHg，所有降至PEEP 2～4cmH2O，撤機(jī)，觀察24 h生命征穩(wěn)定后后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3監(jiān)測指標(biāo) ① 觀察患者紫紺以及聽診肺部濕羅音的變化；②應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者在機(jī)械通氣前后的呼吸頻率、心率、血壓；③利用自動血氣分析儀定時測定動脈血pH值、PaO2、PaCO2。④各組患者死亡率以及病情好轉(zhuǎn)時間。病情好轉(zhuǎn)指標(biāo)：心率、呼吸頻率、血壓等生命體征恢復(fù)正常，兩肺濕羅音減少到1/3肺野以下，動脈血氣恢復(fù)正常。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)以（ x±s）表示。用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組間比較采用t檢驗

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前各生命征和動脈血氣分析 與對照組比較，機(jī)械通氣組HR、R、MAP、PCO2、PO2、SO2，均無統(tǒng)計學(xué)意義P>0.05。見表1。

注：與機(jī)械通氣前比較，※P>0.05

2.2兩組患者治療后2h各生命征和動脈血氣分析 與對照組比較，機(jī)械通氣組HR、R、MAP、PCO2指標(biāo)均明顯降低，PO2、SO2明顯升高，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

注：與機(jī)械通氣前比較，※P<0.05

2.3 兩組患者病情好轉(zhuǎn)時間、住院時間、死亡率比較 與對照組比較，機(jī)械通氣組病情好轉(zhuǎn)時間、住院時間降低，死亡率顯著下降，具有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05。見表3。

注：與機(jī)械通氣前比較，※P<0.05

3討論

急性左心衰是由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低而導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征， 以急性肺水腫或心源性休克（cardiogenic shock，CS）為主要表現(xiàn)。心臟解剖或功能的突發(fā)異常使心臟排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生急性左心衰， 較常見的病因可見于與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心梗、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等， 感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性返流， 以及其他如高血壓心臟病血壓急劇升高， 原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失常或嚴(yán)重緩慢心律失常，輸液過多過快等。急性左心衰常迅速導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥， 肺毛細(xì)血管急劇增高， 漿液滲出至肺泡， 引起肺通氣-換氣功能障礙， 同時機(jī)體通過一系列神經(jīng)體液機(jī)制代償反應(yīng)， 呼吸加快，氧耗增加， 致使急性左心衰加重。死亡率可達(dá)44.6～78.1%[2]。因此糾正缺氧是治療急性左心衰竭的關(guān)鍵。

雖然機(jī)械通氣可致回心血量減少，心排量降低，嚴(yán)重時導(dǎo)致血壓下降，但近年來，這種被認(rèn)為是負(fù)面作用的機(jī)制，卻對急性左心衰具有一定的治療作用。有研究認(rèn)為有創(chuàng)、無創(chuàng)機(jī)械通氣有利于急性左心衰的緩解，對提高搶救危重心衰患者的成功率有很大的提高[1，2]。研究表明，機(jī)械通氣通過增加肺泡內(nèi)壓， 減少肺水腫時液體的外滲， 迅速改善氧彌散， 糾正低氧血癥和酸中毒， 減少呼吸作功， 緩解腎上腺素的刺激[1]。另外， 持續(xù)正壓通氣， 特別是呼氣末正壓通氣（ pos itive end expiratory pressure， PEEP ）的合理應(yīng)用可使胸腔內(nèi)壓力增加， 靜脈回流血量減少， 左心室前負(fù)荷降低， 可使衰竭的左心室充盈得到適當(dāng)調(diào)整， 從而改善心功能， 提高心輸出量，增加組織的供氧。機(jī)械通氣能夠減少呼吸肌做功、減輕心臟做功；還能夠減少靜脈回流，降低心房充盈壓；同時使得胸腔內(nèi)壓力變化幅度減小。但PEEP過高可致①靜脈回心血量減少；②心輸出量減少，血壓下降；③肺氣壓傷等；PEEP 過小，肺水腫不易控制，因此選擇適當(dāng)?shù)?PEEP 是至關(guān)重要的。因此，在這個實驗中，我們選擇PEEP為6？郯8cmH2O。從本研究也可以看出，急性左心衰竭患者給予機(jī)械通氣治療短時間內(nèi)機(jī)械通氣組HR、R、MAP、 PCO2指標(biāo)均明顯降低，PO2、SO2明顯升高，機(jī)體氧和明顯改善，機(jī)械通氣組病情好轉(zhuǎn)時間、住院時間降低，死亡率顯著下降，與文獻(xiàn)報道基本一致。

因此， 在擴(kuò)血管藥、利尿劑、強(qiáng)心劑等治療效果不佳，特別是已經(jīng)出現(xiàn)呼吸衰竭時，給予面罩、鼻導(dǎo)管給氧仍不能糾正低氧，病情進(jìn)行性加重的患者，應(yīng)盡早考慮給予機(jī)械輔助通氣治療，提高組織的氧供，改善心臟功能， 挽救患者的生命。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉大東，王蕾，張永麗.機(jī)械通氣對急性左心衰竭并呼吸衰竭患者病死率的影響[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29（8）：21-24.

[2]王首紅 張慧 急性左心衰的機(jī)械通氣策略[J].嶺南心血管病雜志，2010，16（3）：177-1793.

[3]王霞，姚福梅，彭威.有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救急性左心衰竭合并呼吸衰竭24例分析[J].中國誤診學(xué)雜志志，2011，11（12）：2895-2896 .

編輯/王海靜