5例越野訓(xùn)練致熱射病的護(hù)理

摘要：熱射病是一種致命性急診，伴有皮膚干燥以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）及多器官功能障礙綜合征（MODS），對機(jī)體造成廣泛的損傷，其病死率較高。因此，早期診斷、快速降溫及各臟器的對癥治療、護(hù)理，具有重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞：熱射病；急救；護(hù)理

熱射病的定義為核心體溫高于40℃，伴有皮膚干燥以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，如譫妄、驚厥或昏迷[1]。在高溫高濕環(huán)境下，越野訓(xùn)練致熱射病是由于產(chǎn)熱與散熱，氧供與氧耗失衡，造成高熱，缺氧雙重?fù)p害，累及血管、腦、肺、心、肝、腎、橫紋肌、血液等器官，導(dǎo)致器官功能障礙，病死率10%～50%[2]，我院今年收治5例越野訓(xùn)練致熱射病患者，經(jīng)治療全部治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組5例相同病例，均為男性，年齡19～23歲，均因越野訓(xùn)練后出現(xiàn)四肢抽搐或伴昏倒，現(xiàn)場初步降溫處理后急診入院。在急診搶救室給予冰袋、冷水擦浴、補(bǔ)液等處理后迅速轉(zhuǎn)入ICU。體溫37.6～41.5℃，心率90～130次/min，血壓100～120/70～80mmHg，呼吸22～35次/min，皮膚緋紅，面灼熱，無汗，5例均有頭痛、頭暈、嘔吐癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射樣，其中2例神志清，2例嗜睡，呼之能應(yīng)，1例神志恍惚，煩躁不安，入院后2h出現(xiàn)大小便失禁。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞升高4例，肌酸激酶升高4例，凝血異常5例，尿酸升高5例，肌酐、尿素升高1例，肌紅蛋白升高4例，降鈣素原升高5例，超敏-C反應(yīng)蛋白升高4例，24h后肝酶譜升高4例。

2 急救護(hù)理

2.1降溫 降溫的速度與預(yù)后密切相關(guān)，體溫越高，持續(xù)時間越長，組織損害越嚴(yán)重，預(yù)后也越差[3]，通常在1h內(nèi)使直腸溫度降至38.9℃以下，降溫包括物理降溫和藥物降溫。

2.1.1物理降溫 將室內(nèi)溫度調(diào)至20～25℃，有助于患者體溫盡快恢復(fù)正常，迅速退去患者身上衣物，用冷水擦拭全身皮膚，頭置冰帽及四肢大血管處放置冰塊，降溫過程中，翻身、按摩受壓部位1次/h，促進(jìn)血液循環(huán)，防止壓瘡及凍傷的發(fā)生。

2.2盡快建立靜脈通道，保持有效循環(huán) 一般建立2條以上靜脈通道，必要時可做深靜脈置管，及時補(bǔ)液糾正電解質(zhì)失衡，內(nèi)環(huán)境紊亂。根據(jù)醫(yī)囑積極配合抗炎、保肝、營養(yǎng)支持治療。在輸液過程中，根據(jù)血壓、中心靜脈壓等調(diào)整輸液量和速度。

2.3保持呼吸道通暢 昏迷躁動患者，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐導(dǎo)致窒息，給予吸氧4～6L/min，觀察口唇、甲床有無缺氧表現(xiàn)，床旁備好氣管插管箱，如有出現(xiàn)呼吸困難、窒息等情況，立即搶救。加強(qiáng)翻身、叩背，給予霧化吸入，防止因高熱體液丟失過多導(dǎo)致的咳痰困難。

2.4病情觀察

2.4.1嚴(yán)密觀察生命體征 降溫過程中，測體溫1次/30min，觀察降溫效果，嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、呼吸、血壓、心率、心律、尿量的變化，15～30min/次，對患者病情的變化要做到早發(fā)現(xiàn)、早搶救。

2.4.2顱內(nèi)壓監(jiān)測 對于出現(xiàn)精神癥狀者，如躁動、譫妄、抽搐可用鎮(zhèn)靜劑，使用甘露醇降顱壓時，觀察患者意識狀態(tài)，瞳孔，注意患者面部表情，頭痛、惡心、嘔吐情況，以估計顱內(nèi)壓的高低程度，避免腦水腫，同時也要防止發(fā)生低血壓。

2.4.3凝血功能監(jiān)測 高溫缺氧對血管內(nèi)皮的損害啟動了內(nèi)源性及外源性的凝血機(jī)制，引起凝血因子廣泛消耗，本組5例患者入院時實(shí)驗(yàn)室檢查均出現(xiàn)凝血異常。護(hù)士在工作中要密切觀察出血情況，如皮膚有無瘀斑、瘀點(diǎn)，結(jié)膜出血等，在操作中，動作輕柔，遵醫(yī)囑及時補(bǔ)充冷沉淀，早期給予小劑量肝素（12500kU/d，2ml/h），后期給予低分子肝素鈉皮下注射。密切觀察凝血4項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果，指導(dǎo)臨床用藥。

2.4.4腎功能監(jiān)測 本組5例患者尿酸均升高，1例肌酐升高，肌紅蛋白升高4例，做好24h出入量記錄，必要時記每小時尿量，維持不少于30ml/h尿量。觀察尿液顏色，根據(jù)醫(yī)囑及時測定尿比重、血肌酐尿素氮等指標(biāo)，如有急性腎功能衰竭，盡早應(yīng)用血液濾過療法。

3 心理護(hù)理

3.1本組患者發(fā)病后均表現(xiàn)精神緊張，擔(dān)心預(yù)后，護(hù)士時刻關(guān)注患者情緒變化，加強(qiáng)健康教育，分析講解病情變化和治療效果，鼓勵安慰患者，經(jīng)常轉(zhuǎn)達(dá)上級領(lǐng)導(dǎo)及戰(zhàn)友們的慰問、關(guān)愛，以緩解患者的緊張焦慮心情。根據(jù)病情恢復(fù)情況，制定康復(fù)鍛煉計劃，逐漸增加活動量，增進(jìn)食欲，恢復(fù)體力，患者情緒逐漸穩(wěn)定，對戰(zhàn)勝疾病充滿信心，積極配合治療。

救治熱射病首要目標(biāo)是盡早降低中心體溫，熱射病的預(yù)后和體溫升高持續(xù)的時間、程度及局部循環(huán)改變相關(guān)密切，持續(xù)高溫可損傷體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)失控及休克，并引起細(xì)胞變性、壞死和出血，以腦細(xì)胞受損最為嚴(yán)重。因此搶救熱射病患者盡早降低中心體溫，頭部低溫保護(hù)，糾正水電解質(zhì)失衡，抗休克，保持呼吸道通暢，保護(hù)臟器功能，做好病情觀察，以便隨時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫、休克、腎衰等。另外為預(yù)防DIC，早期應(yīng)用肝素者，要密切注意有無出血傾向，要求護(hù)士工作比平時更頻繁、細(xì)致、認(rèn)真的觀察患者皮膚情況，及針眼有無液體滲漏。最后，要做好一般護(hù)理，如口腔護(hù)理，尿道護(hù)理，對長期臥床患者要勤翻身，防止褥瘡，對煩躁患者給予月色和保護(hù)，防止墜床和碰傷。

3.2預(yù)防措施 ①加強(qiáng)鍛煉，提高身體耐熱能力，循序漸進(jìn)進(jìn)修耐熱適應(yīng)訓(xùn)練；②夏季及時向各部門下發(fā)防暑降溫通知，宣傳中暑的防護(hù)知識，改善勞動和訓(xùn)練條件，做好高溫環(huán)境下的防暑降溫工作；③加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督，避免在直射陽光下訓(xùn)練，合理安排勞動，訓(xùn)練和休息，個別情況區(qū)別對待，放松心情。如發(fā)送意外請及時就醫(yī)。

總之，熱射病是一種致命性急診，是越野訓(xùn)練中應(yīng)嚴(yán)加預(yù)防的一個病種。隨著全球氣候變暖及熱浪襲擊頻率和強(qiáng)度的逐年增加，如發(fā)生熱損傷事件，應(yīng)早期診斷、快速降溫及各臟器的對癥治療、護(hù)理。

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編輯/王敏