機械通氣治療肺性腦病20例療效分析及體會

摘要：目的 探討肺性腦病患者應用呼吸機治療體會。方法 通過20例肺性腦病患者應用常規(guī)治療方法無效者采用機械通氣治療。結(jié)果 好轉(zhuǎn)并成功脫機16例，2例合并心衰、休克、上消化道出血等并發(fā)癥而死亡，1例上機3d后因經(jīng)濟困難而放棄治療，1例氣管切開術后患者因病情再度惡化而死亡。結(jié)論 機械通氣是治療肺性腦病、搶救生命的關鍵治療措施。

關鍵詞：機械通氣；肺性腦病

肺性腦病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧，二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征[1]。它是慢性肺心病死亡的首要原因。我院自2008年1月～2013年6月共救治慢性肺心病并發(fā)肺性腦病患者20例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 20例肺性腦病患者中，男性18例，女性2例，年齡55～76歲，平均64.2歲，插管時間距入院時間為30min～4h，其中6例入院時病情危重需緊急插管機械通氣治療，另14例經(jīng)積極抗感染、祛痰、擴張支氣管、控制性氧療、解痙、平喘等治療無效后，而行機械通氣治療。上機前全部患者均有神志變化，其中嗜睡、煩躁不安10例，淺昏迷12例。無條件測血氣分析者均有典型的呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)，pH7.00～7.20，SaO2<85%。

1.2人工氣道的建立 均首選氣管插管，以鼻氣管插管為妥，緊急情況下，可先考慮經(jīng)口氣管插管，待病情緩解后，再酌情考慮經(jīng)鼻氣管插管。一般不考慮氣管切開。本組患者中16例均選用經(jīng)鼻氣管插管。3例患者在緊急情況下選用經(jīng)口氣管插管，后改用經(jīng)鼻氣管插管，1例因插管時間較長，療效欠佳，后改為氣管切開術。

1.3機械通氣模式和參數(shù)設定及調(diào)整 機械通氣所用呼吸機為KD-600C多功能呼吸機[2]?？紤]患者初期的氣道阻力增加和動態(tài)肺順應性降低。應選擇定容型呼吸機并兼有SIMV和PSV功能的。以保證恒定的通氣量。通氣功能障礙的患者不需要特殊的呼吸模式和功能，IPPV即可。但該類患者易出現(xiàn)呼吸機依賴，在準備脫機的過程中常需要間斷脫機或借助壓力支持的功能，鍛煉呼吸機。因此，為這類患者選擇呼吸機時，可考慮選用有SIMV和PSV模式等功能的呼吸機。早期一般主張慢呼吸頻率12～16次/min，低潮氣量8～12ml/kg。吸：呼比1：1.5～2.0，切勿>1：2.0，F(xiàn)i O2不宜過高，一般均應<50%，呼氣末正壓（PEEP）3～5cmH2O，觸發(fā)水平一般為-0.05～2.0 cmH2O。無條件測血氣分析者根據(jù)患者SaO2及呼吸情況調(diào)整，使SaO2>90%；有條件測血氣分析者，以血氣分析PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg為準。

1.4呼吸機的撤離標準 ①神志恢復清醒；②生命體征穩(wěn)定，如血壓、脈搏、呼吸等；③在較低的呼吸機條件下（FiO2<35%～40%、呼吸頻率12～16/min或SIMV呼吸頻率5～8/min，而自主呼吸頻率為12～16/min），PaCO2<50mmHg，PaO2>60mmHg；④排痰能力強；⑤肺部感染控制[3]。

1.5其它常規(guī)治療 在機械通氣的同時，積極給予抗感染、對癥、解痙、平喘、祛痰、擴張支氣管、脫水、呼吸興奮劑的應用、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，營養(yǎng)支持等療法。

2 結(jié)果

本組病例機械通氣時間2～12d。機械通氣后，16例患者病情明顯改善，并成功脫機，2例因合并心衰、休克、上消化道出血等并發(fā)癥而死亡，1例因上機2d后因經(jīng)濟拮據(jù)而放棄治療出院，1例氣管切開術撤機后病情再度惡化而死亡。

3 討論

肺性腦病患者使用機械通氣是臨床上治療呼吸衰竭的最后手段。但不能代替病因治療，并不是所有的肺性腦病患者使用呼吸機后，都能搶救成功。本文有4例患者使用呼吸機后搶救失敗即充分說明此點。應用呼吸機的最大顧慮是呼吸機依賴，脫機困難。這類患者應用呼吸機時間愈長，產(chǎn)生依賴的可能性愈大。撤機時一般要經(jīng)過鍛煉呼吸機，日間間歇停機，再過渡到完全撤機3個過程。脫機后應常規(guī)應用呼吸興奮劑，刺激呼吸中樞，增強自主呼吸，使血氣及SaO2維持在正常水平。應用呼吸機的指征：用一般方法無法緩解的肺性腦病均是應用呼吸機的適應癥。禁忌證：①并發(fā)氣胸或縱隔氣腫未經(jīng)引流者；②并發(fā)肺大泡者；③合并出血性休克而血容量尚未補足者；④合并嚴重肺TB者。機械通氣效果如何，與患者是否合作接受人工通氣，與呼吸機工作是否同步，肺功能損害和氣道阻塞程度等有關。對氣管插管及氣管切開者加強術后護理、濕化、排痰、翻身拍背、滴藥等非常重要，尤其是每次吸痰時間宜短，一般不超過15s。另外，呼吸機參數(shù)設置及調(diào)整也十分重要。須及時根據(jù)血氣分析及臨床表現(xiàn)，如心率、神志、血壓、瞳孔、SPO2、尿量及缺氧等情況調(diào)整。

總之，使用機械通氣能有效的增加肺泡通氣量，改善通氣/血流比例失調(diào)，降低呼吸肌做功，使之得到充分休息，增強氧合作用，改善通氣及換氣功能，糾正嚴重的低氧血癥，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善患者的意識狀態(tài)，維持心血管功能穩(wěn)定，是COPD患者并發(fā)肺性腦病時搶救生命的最關鍵的治療措施，值得臨床推廣使用。

參考文獻：

[1]葉任高.內(nèi)科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：91.

[2]姜智，劉煥星，欒向東.兩次參數(shù)設定在機械通氣量調(diào)節(jié)和死腔通氣量計算中的應用[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2003：1.

[3] 宋志芳.現(xiàn)代呼吸機治療學學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：377.

編輯/王敏