手法整復治療兒童肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是兒童常見的多發(fā)性骨折，約占兒童四肢骨折的3%～7%、兒童肘部骨折的55%～80%。伸直型骨折較多見，屈曲型骨折少見。由于特殊解剖關(guān)系，骨折后斷端移位，骨折不穩(wěn)定等原因讓治療困難，易發(fā)生肘內(nèi)外翻畸形。自2009年3月～2012年3月收治移位兒童肱骨髁上骨折173例。均采用手法整復，夾板外固定治療兒童肱骨髁上骨折取得滿意療效，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 173例患兒年齡從8月～16歲，就診時間從跌傷后即就診到12d，骨折均有不同程度移位。其中伸直尺偏型138例，伸直橈偏型18例，屈曲型17例。其中1例伴有正中神經(jīng)損傷。

1.2方法 腫脹不嚴重，血循良好的患兒入院即行手法整復，患肢腫脹嚴重，張力性水皰較多的患兒先予尺骨鷹嘴牽引，待腫脹消退后行手法整復。術(shù)者仔細讀X線片，同時觀察傷肢畸形并判斷斷端是外旋還是內(nèi)旋，以及側(cè)方及前后移位。患兒由家屬抱坐在凳子上，兩助手順勢在中立位緩慢持續(xù)牽引約5min。若骨折遠端外旋則令遠端助手緩慢內(nèi)旋，相反則令遠端助手緩慢外旋，無旋轉(zhuǎn)的保持前臂中立位持續(xù)牽引。后矯正側(cè)方移位，尺移的術(shù)者推遠端向外同時并令遠端助手橈偏。尺移最好矯枉過正，橈移的則推遠端向尺側(cè)，輕度橈移的可不予整復，最好留輕度橈移。盡量橈側(cè)嵌插，尺側(cè)分離，避免肘內(nèi)翻畸形。側(cè)方移位矯正后，矯正前后移位。伸直型術(shù)者推遠端向前同時囑遠端助手緩慢曲肘，屈曲型的術(shù)者推遠端向后同時令遠端助手伸直肘關(guān)節(jié)。側(cè)方和前后移位均矯正后放置壓墊，夾板外固定，后再用鋼絲托板固定。伸直尺偏型骨折固定在前臂充分旋前和銳角屈肘位。伸直橈偏型的固定在屈肘90°位，屈曲型骨折固定在40°～50°屈肘位，原外旋移位的遠端固定在內(nèi)旋位，內(nèi)旋移位的固定在外旋位。術(shù)后密切觀察患肢血液循環(huán)及皮膚感覺情況，及時調(diào)整外固定。防止骨折再移位及缺血性肌攣縮的發(fā)生。骨折手法整復后骨位不易維持的夾板外固定后行尺骨鷹嘴牽引，牽引重量用1.5～2kg。術(shù)后4w去除外固定，予骨科熏洗一號方加減外用熏洗患肢，積極功能鍛煉。方藥：鉤藤15g、金銀花藤15g、寬筋藤15g、王不留行15g、伸筋草15g、透骨草15g、防風15g、大黃15g、荊芥15g、劉寄奴15g、紅花15g、乳香15g、沒藥15g。

2 結(jié)果

173例其中有2例手法整復失敗，改行切開復位內(nèi)固定治療。其余171例術(shù)后X線片示：49例解剖對位，106例骨折近解剖對位，旋轉(zhuǎn)矯正，16例旋轉(zhuǎn)矯正，存在輕度的尺移或橈移，但移位程度未超過0.3cm，前傾角輕度改變。16例患兒手法整復后出現(xiàn)骨折輕度移位，予尺骨鷹嘴牽引配合調(diào)整壓墊，4w后骨折對位尚可。術(shù)后165例得到隨訪，隨訪6個月。按《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]評定：141例優(yōu)，24例良，患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復良好，出現(xiàn)輕度肘內(nèi)翻。原伴正中神經(jīng)損傷的1例患兒神經(jīng)損傷完全恢復。

3 討論

肱骨髁上骨折是肱骨下端皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處骨折，鷹嘴窩之間為一極薄骨片，兩髁稍向前屈，并與肱骨縱軸形成向前30°～50°的前傾角。前臂完全旋后時，上臂與前臂縱軸呈10°～15°外翻的攜帶角，骨折移位可使此角改變而呈肘內(nèi)外翻畸形。肱骨髁上骨折的治療主要是復位后恢復肘關(guān)節(jié)的功能及如何防止肘內(nèi)外翻畸形。

目前臨床上治療肱骨髁上骨折主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療主要有閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療和切開復位內(nèi)固定治療。閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定對于術(shù)者操作要求較高，要有豐富的經(jīng)驗，首先要C型臂透視機的配合保證閉合復位的成功，其次要避免穿針時骨折斷端在穿針時再移位，同時要避免穿針時損傷神經(jīng)和血管。切開復位內(nèi)固定治療雖能達到解剖復位，但手術(shù)后功能障礙是切開復位內(nèi)固定治療常見的并發(fā)癥，同時切開復位內(nèi)固定并不能完全解決肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。因此臨床上除肱動脈損傷或并發(fā)前臂骨筋膜室綜合征的患兒需急診手術(shù)外，治療兒童肱骨髁上骨折首選手法整復加小夾板外固定治療。

骨折斷端接觸面積小，旋轉(zhuǎn)的存在，讓手法整復存在難度。傳統(tǒng)治療方法予拔伸牽引后旋轉(zhuǎn)未充分矯正，而行側(cè)方和前后移位的矯正，讓整復困難而失敗。骨折后骨折斷端存在旋轉(zhuǎn)移位，這是造成骨折復位困難的重要因素。術(shù)者要仔細讀X線片，從X線片上分析遠端內(nèi)旋還是外旋。大多數(shù)學者認為X線片上斷端的寬窄不一致是判斷旋轉(zhuǎn)存在的標志，在標準體位攝片下尺橈上關(guān)節(jié)間隙變大是為遠端外旋，間隙變小是為遠端內(nèi)旋 [2] ，同時應參照鷹嘴窩白線位置及傷肢的畸形判斷內(nèi)旋還是外旋。上述治療，仔細讀片，結(jié)合傷肢畸形判斷斷端的旋轉(zhuǎn)方式，準確判斷骨折斷端的內(nèi)旋和外旋，并充分矯正旋轉(zhuǎn)移位，后側(cè)方和前后移位矯正較易成功。目前多數(shù)學者認為肘內(nèi)翻發(fā)生的原因有[3]：①骨折移位未得到充分矯正；②固定不牢靠；③尺側(cè)骨皮質(zhì)的塌陷；④骨骺的損傷和生長發(fā)育；⑤骨折愈合過程中成骨能力不平衡，內(nèi)側(cè)骨痂多，內(nèi)側(cè)骨痂連接早，外側(cè)情況相反，內(nèi)外側(cè)愈合速度懸殊使遠端內(nèi)傾進一步加重。術(shù)中遵循\"寧橈勿尺，橈側(cè)嵌插，尺側(cè)分離\"的原則[4]，盡量恢復正常對線，避免遠折端的內(nèi)傾。尺移的矯枉過正，輕度橈移的不予整復，留輕度橈移。都是為了防止遠端內(nèi)傾和防止成骨不平衡導致肘內(nèi)翻的發(fā)生。

肱骨髁上骨折發(fā)生后的前后、側(cè)方、旋轉(zhuǎn)移位跟受傷時所受暴力的方向，肌肉的牽拉與骨折遠端的重力有密切的聯(lián)系。伸直尺偏型骨折，旋前圓肌牽拉骨折遠端向前旋轉(zhuǎn)移位，前臂的重力作用以骨折端為支點發(fā)生杠桿作用，又使骨折遠端向尺側(cè)移位，同時加大向前旋轉(zhuǎn)移位。所以伸直尺偏型骨折屈肘前臂充分旋前可使旋前圓肌放松，消除了旋轉(zhuǎn)的剪力，同時消除了肢體遠端重力的作用。伸直尺偏型骨折固定在充分旋前銳角屈肘位更有利于骨折的穩(wěn)定及預防肘內(nèi)翻的發(fā)生[5]。伸直橈偏型骨折固定肘關(guān)節(jié)屈曲90°，屈曲型骨折固定肘關(guān)節(jié)屈曲40°～50°有利于骨折斷端的穩(wěn)定。外旋移位固定前臂在內(nèi)旋位，內(nèi)旋移位固定在外旋位，亦是為了骨折斷端穩(wěn)定，防止骨折出現(xiàn)再移位。術(shù)后根據(jù)原骨折移位方式，采用不同固定方式，較好的克服了骨折再次移位。

對患肢腫脹嚴重的予尺骨鷹嘴牽引后腫脹消退再行手法整復，手法后密切觀察患肢血循情況，避免骨筋膜室綜合征的發(fā)生，防止缺血性肌攣縮。手法整復后出現(xiàn)再度移位，骨折斷端不穩(wěn)定的，予尺骨鷹嘴牽引既能防止移位的加重，也能使骨折復位。去除外固定后予骨科外洗一方加減中藥熏洗活血通絡，舒筋止痛，促進關(guān)節(jié)功能恢復，骨折愈合。

綜上所述，骨折移位的充分矯正，牢靠的固定，減少了肘內(nèi)外翻的發(fā)生率。該治療方法復位準確，固定牢靠，并發(fā)癥少，簡單易行，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]國家中醫(yī)藥管理局，中醫(yī)病證診斷療效標準[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：164.

[2]楊禮淑，郭焰，王英，等.正常肱骨遠端旋轉(zhuǎn)及肱骨髁上骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位的肘部X線解剖研究[J].中醫(yī)正骨，2001，13（11）：15-16.

[3]吳建，文昌義.手法整復夾板外固定治療小兒肱骨髁上骨折[J].中醫(yī)正骨，2008，7（20）：33-34.

[4]劉忠堂，溫宏，張宇，等.兒童移位性伸直型肱骨髁上骨折治療方法的選擇[J].中國骨傷，2002，15（10）：609.

[5]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：848-851.

編輯/王敏