剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮妊娠813例分娩方式的選擇

摘要：目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠813例分娩方式的選擇對(duì)母嬰安全性的影響。方法 回顧性分析我院2008年1月～2012年12月5年，剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠813例分娩方式的臨床資料。結(jié)果 疤痕子宮妊娠813例，占同期分娩總數(shù)的7.92%（813/10268）。剖宮產(chǎn)707例（86.96%），陰道分娩106例（13.04%），分娩方式：813例疤痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)186例，占22.88%（186/813），試產(chǎn)成功106例，成功率56.99%（106/186）。成功的陰道試產(chǎn)可明顯減少產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后出血和新生兒窒息，但陰道試產(chǎn)失敗會(huì)增加子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)論 對(duì)疤痕子宮妊娠分娩方式的選擇，醫(yī)生應(yīng)在產(chǎn)前認(rèn)真的客觀評(píng)價(jià)，分析產(chǎn)婦陰道分娩的可能性，把握試產(chǎn)的適應(yīng)癥和禁忌癥，可有效減少孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥及降低圍生兒的死亡率。

關(guān)鍵詞：疤痕子宮妊娠；剖宮產(chǎn)；陰道分娩

今年來隨著醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的不斷提高，手術(shù)指證的逐漸放寬，使剖宮產(chǎn)率大大提高。剖宮產(chǎn)再次妊娠的比例明顯升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠分娩方式的選擇已經(jīng)成為產(chǎn)科臨床醫(yī)生面臨的難題。對(duì)我院2008年1月～2012年12月5年，剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠813例分娩方式的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較母嬰結(jié)局，探討其利弊，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2008年1月～2012年12月5年共收治疤痕子宮妊娠813例，占同期分娩總數(shù)的7.92%（813/10268）。剖宮產(chǎn)707例（86.96%），陰道分娩106例（13.04%）。產(chǎn)婦年齡19～46歲，孕次2次675例，孕次3次117例，孕次3次以上21例，剖宮產(chǎn)1次659例，剖宮產(chǎn)2次145例，剖宮產(chǎn)3次9例。孕周34+6～36+6 w 64例；37～40 w 712例；>41 w37例。距上一次剖宮產(chǎn)時(shí)間13個(gè)月～23年，其中<2年36例，2～10年522例，10～20年239例，20年以上16例。前次手術(shù)均為為子宮下段橫切口。分娩方式：813例疤痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)186例，占22.88%（186/813），試產(chǎn)成功106例，成功率56.99%（106/186）。在試產(chǎn)過程中自愿放棄試產(chǎn)而要求改行剖宮產(chǎn)的有39例，無明確的剖宮產(chǎn)指證，占20.97%（39/186）。其中21例是因?yàn)槔^發(fā)性宮縮乏力，9例是因?yàn)樘壕狡龋?例是因?yàn)樵嚠a(chǎn)過程中放棄試產(chǎn)而要求剖宮產(chǎn)。 陰道試產(chǎn)186例中只有41例有明確的剖宮產(chǎn)指證，占20.04%（41/186）。其中19例是因?yàn)樘ヮ^位置異常（枕后位、高直位和不均傾位），占10.22%（19/186）；有16例產(chǎn)程異常（胎下降阻滯、產(chǎn)程延長(zhǎng)和停滯、宮口擴(kuò)張延緩和停滯），占8.60%（16/186）；陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)先兆子宮破裂和子宮破裂的有6例，占3.23%（6/186），既先兆子宮破裂5例和不完全性子宮破裂l例，均在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下及早發(fā)現(xiàn)而行急診剖宮產(chǎn)。再次行剖宮產(chǎn)術(shù)627例中，直接要求剖宮產(chǎn)而放棄試產(chǎn)的有432例，占68.90%（432/627）：2次剖宮產(chǎn)139例，占22.17%（139/627）：3次剖宮產(chǎn)8例，占1.28%（8/627）：羊水過少伴宮內(nèi)缺氧的有19例，3.03%（19/627）；胎位異常17例，占2.71%（17/627）；前置胎盤9例，占1.44%（9/627）；胎盤早剝3例，占0.48%（3/627）。剖宮產(chǎn)術(shù)后<2年36例，占5.74%（36/627）；要求剖宮產(chǎn)同時(shí)行絕育術(shù)108例，占17.22%（108/627）。

1.2方法 對(duì)813例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式進(jìn)行分析，將自愿接受陰道試產(chǎn)的186例產(chǎn)婦分成兩組。陰道試產(chǎn)成功組106例；失敗組80例。兩組的病例均按剖宮產(chǎn)術(shù)前常規(guī)檢查和準(zhǔn)備，完善的輔助檢查和輸血搶救能力，產(chǎn)房與手術(shù)室鄰近，能夠在20 min內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)。所有試產(chǎn)者有專人負(fù)責(zé)待產(chǎn)監(jiān)護(hù)過程，做到全程看管，1名醫(yī)生和1名助產(chǎn)士為一組，觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，同時(shí)配有床邊超聲隨時(shí)來做監(jiān)測(cè)；母嬰監(jiān)護(hù)儀全程監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并做好相關(guān)處理。對(duì)兩組的病例的分娩結(jié)局、出血量、子宮破裂、產(chǎn)后發(fā)熱和新生兒窒息等母嬰并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)照比較分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)，P<0.01顯著差異性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

陰道試產(chǎn)成功組和陰道試產(chǎn)失敗組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，陰道試產(chǎn)成功組的產(chǎn)后出血量顯著低于陰道試產(chǎn)失敗組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；陰道試產(chǎn)成功組的子宮破裂率、發(fā)熱率、窒息率顯著低于陰道試產(chǎn)失敗組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3討論

由于醫(yī)療水平的不斷提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)不斷改進(jìn)，剖宮產(chǎn)技術(shù)更加?jì)故欤g(shù)后子宮切口疤痕愈合良好，剖宮產(chǎn)率不斷增高，剖宮產(chǎn)后再次妊娠率也隨之增高。疤痕子宮在分娩過程容易出現(xiàn)子宮破裂的危險(xiǎn)，會(huì)對(duì)母嬰的生命造成嚴(yán)重的威脅[1]。對(duì)疤痕子宮產(chǎn)婦來說，如果選擇剖宮產(chǎn)分娩方式所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)比陰道分娩方式更大，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)分娩方式可能會(huì)導(dǎo)致腹腔臟器嚴(yán)重粘連，如果再對(duì)患者實(shí)施盆腔手術(shù)會(huì)增加手術(shù)的難度，選擇腹腔鏡手術(shù)更加受限制。因此，應(yīng)控制剖宮產(chǎn)率，尤其降低疤痕子宮的剖宮產(chǎn)率，鼓勵(lì)陰道分娩。大多產(chǎn)婦認(rèn)為一次剖宮產(chǎn)，永久剖宮產(chǎn)，被疤痕子宮容易出現(xiàn)子宮破裂的可能懼怕，要求剖宮產(chǎn)。

本文對(duì)疤痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)186例中，試產(chǎn)成功106例，成功率56.99%（106/186）。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道子宮破裂發(fā)生率為0～1.1%。本文陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)先兆子宮破裂和子宮破裂的有6例，占3.23%（6/186），既先兆子宮破裂5例和不完全性子宮破裂l例0.54%（1/186），均在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下及早發(fā)現(xiàn)而行急診剖宮產(chǎn)。本組資料中剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩中放棄試產(chǎn)行剖宮產(chǎn)有39例，占20.97%（39/186）。本組資料中為實(shí)行計(jì)劃生育并為將來采取可靠的避孕措施要求剖宮產(chǎn)同時(shí)行絕育術(shù)108例，占17.22%（108/627），這樣一次手術(shù)既可避免陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)又可選擇合理的避孕方法。剖宮產(chǎn)后再次妊娠選擇合理的分娩方式，其主要焦點(diǎn)是瘢痕子宮能否承受產(chǎn)程中的宮腔壓力而4不破裂。通過本組資料分析，陰道試產(chǎn)成功組的子宮破裂黿率顯著低于陰道試產(chǎn)失敗組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陰道試產(chǎn)成功組的產(chǎn)后發(fā)熱率顯著低于失敗組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；產(chǎn)后出血率顯著低于失敗組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陰道試產(chǎn)成功組的新生兒窒息率顯著低于失敗組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

成功的陰道試產(chǎn)可明顯減少產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后出血和新生兒窒息，但陰道試產(chǎn)失敗會(huì)增加子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率。所以，醫(yī)生應(yīng)在產(chǎn)前認(rèn)真的客觀評(píng)價(jià)，分析產(chǎn)婦陰道分娩的可能性，把握試產(chǎn)的適應(yīng)癥和禁忌癥。應(yīng)當(dāng)提倡陰道分娩，因?yàn)殛幍婪置淇蓽p少再次剖宮產(chǎn)給孕婦帶來的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥，避免再次手術(shù)引起的產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥。醫(yī)療專業(yè)人員的助產(chǎn)技能和孕婦對(duì)醫(yī)生的信任是影響孕婦選擇分娩方式的重要影響因素。陰道試產(chǎn)的成功取決于產(chǎn)前對(duì)陰道試產(chǎn)指征的合理掌握。在試產(chǎn)過程中，要先向孕婦及其家屬講清陰道試產(chǎn)的利和弊，認(rèn)真分析兩種分娩方式的優(yōu)缺點(diǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥，以便做好預(yù)防措施。要注重產(chǎn)前檢查和科學(xué)宣傳，以多種渠道、多中形式，對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行有關(guān)妊娠、分娩的知識(shí)、分娩方式的健康教育，使之了解剖宮產(chǎn)的利弊，盡可能減少社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)。在試產(chǎn)過程中，要密切注意，有無子宮病理縮復(fù)環(huán)的形成、下腹部壓痛、胎心率異常和血尿，是先兆子宮破裂的4大主要表現(xiàn)，一但發(fā)生及時(shí)終止試產(chǎn)，立急改行剖宮產(chǎn)術(shù)[2]。在試產(chǎn)過程中，如出現(xiàn)宮縮規(guī)律有力，但宮口開大緩慢，胎先露下降遲緩，也應(yīng)該終止試產(chǎn)，及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。如產(chǎn)程進(jìn)展順利，經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)盡量縮短第2產(chǎn)程，以產(chǎn)鉗助娩，但禁止加用腹壓[3]。分娩后仔細(xì)檢查胎盤與胎膜是否完整，宮壁有無缺損，特別是原疤痕有無裂開[4]。嚴(yán)密觀察子宮收縮，陰道出血.及生命體征。

參考文獻(xiàn)：

[1]耿鄭惠，馬楠.宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式的選擇[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（5）：275-276.

[2]Adence RM. Mdarthy MY. Vaginal birth after cesarean delivery in the West Afican setting. Int J Gyanacol Obeset，2007，98（3）：227-231.

[3]Amercan College of obesatricians and Gynecoogists.Vaginal birth after prestion cesarean delivery.ACOG praction Bullertion NO.54. obestet Cynecol.2004.104（1）：202-212.

[4]楊峰，鞏蘇，張昆，等.宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式的選擇[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，6（12）：145-146.編輯/張燕