腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽總管損傷的防治

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽總管損傷的防治方法。方法 選擇我院2010年1月～2011年6月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽總管損傷的患者26例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性整理，分析造成膽總管損傷的原因，并提出防治措施。結(jié)果 經(jīng)過(guò)治療，26例患者全部治愈，未出現(xiàn)膽漏、黃疸等癥狀，出院后隨訪6～24個(gè)月未發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄等不良反應(yīng)。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽總管損傷的有效治療方法是，膽總管端端吻合術(shù)T管支持引流或膽腸吻合術(shù)，操作者重視手術(shù)的規(guī)范操作是降低膽管損傷的重要措施。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽總管損傷；防治

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，Lc）已經(jīng)成為膽囊良性疾病手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，由于該術(shù)式對(duì)腹腔干擾少、手術(shù)快、住院時(shí)間短、腹壁瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)逐漸被廣大患者接受。但該術(shù)式并不能完全避免相關(guān)并發(fā)癥，其中膽管損傷發(fā)生率為0.4%～0.7%[2]。筆者通過(guò)對(duì)該院收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽總管損傷的26例患者，對(duì)其損傷原因及治療進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)做如下報(bào)告：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年1月～2011年6月收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽總管損傷患者26例，其中，男18例，女8例，年齡32～55歲，平均年齡（41.7±4.2）歲；膽囊結(jié)石12例，急性膽囊炎6例，膽囊息肉5例，膽囊腫瘤3例，病程16h～15年，平均病程（7.8±2.3）年。膽總管損傷于術(shù)中發(fā)現(xiàn)14例，（肝總管撕裂傷2例，膽總管壁部分損傷4例，膽總管橫斷8例），術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管損傷12例。

1.2方法 術(shù)中發(fā)現(xiàn)14例膽總管損傷：8例行膽總管端端吻合T型管引流術(shù)，4例行膽總管修補(bǔ)T管引流術(shù)，2例因損傷極小，直接細(xì)線細(xì)針縫合，放置腹腔引流管；術(shù)后發(fā)現(xiàn)12例膽總管損傷患者：7例行膽管空腸Roux-eN-Y吻合術(shù)，5例行無(wú)創(chuàng)可吸收線修補(bǔ)術(shù)。

2結(jié)果

所有患者全部治愈，未出現(xiàn)膽漏、黃疸等癥狀，出院后隨訪6～24個(gè)月未發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄等不良反應(yīng)。

3討論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是膽管損傷。有學(xué)者證明醫(yī)源性膽道損傷主要有兩方面的原因：①操作者經(jīng)驗(yàn)不足或粗心，②患者病變嚴(yán)重，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)或反復(fù)多次發(fā)作。本研究通過(guò)對(duì)26例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽總管損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性整理，分析并提出防治膽總管損傷的措施：

3.1造成損傷的原因有 ①操作者對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)過(guò)分自信，對(duì)其危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，術(shù)中處置不當(dāng)，特別是在解剖膽囊三角，游離膽囊管時(shí)，向右過(guò)度牽拉膽囊，把膽總管誤認(rèn)為膽囊管進(jìn)行鉗夾、結(jié)扎，甚至剪斷等操作，造成損傷。②患處局部變異：急性期膽囊炎及周圍組織炎性水腫、粘連，使解剖、辨認(rèn)膽囊動(dòng)脈及膽囊管更加困難，造成橫斷傷。③受圖象及視野的限制，操作者從腹腔鏡視角觀察時(shí)被患者脂肪堆積及膽囊管遮擋造成膽囊三角視野縮小，易造成膽總管損傷。

3.2膽總管損傷的預(yù)防 ①術(shù)者要在思想上引起重視，提高對(duì)并發(fā)癥及膽道變異警惕性，解剖時(shí)要細(xì)致。②對(duì)患者的檢查和分析要全面、詳細(xì)。③術(shù)前認(rèn)真討論，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的情況制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。④術(shù)前對(duì)手術(shù)操作的相關(guān)資料進(jìn)行復(fù)習(xí)，全面掌握要點(diǎn)[3]。

3.3膽總管損傷的治療 ①對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽總管損傷要根據(jù)損傷的位置及程度，立即行膽腸吻合術(shù)或膽管端端吻合術(shù)修復(fù)。其中，膽管橫斷傷斷端整齊或缺損長(zhǎng)度不超過(guò)2.0 cm者采用膽管端端吻合術(shù)，吻合后放置T管支架引流，6個(gè)月后拔除T管；膽總管遠(yuǎn)端橫斷傷則采用膽腸吻合術(shù)。②術(shù)后膽總管損傷者，如果患者未放置引流管，則應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)，損傷程度較輕的患者采用無(wú)創(chuàng)可吸收線修補(bǔ)T管支撐6個(gè)月左右；病情較重者，應(yīng)立即行膽管空腸Roux-eN-Y吻合術(shù)，同時(shí)置T管引流。本研究中26例膽總管損傷的患者：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管損傷8例行膽總管端端吻合T型管引流術(shù)，3例行膽總管修補(bǔ)T管引流術(shù)，3例因損傷極小，直接細(xì)針細(xì)線縫合，放置腹腔引流；術(shù)后發(fā)現(xiàn)的12例膽總管損傷患者，7例行膽管空腸Roux-eN-Y吻合術(shù)，5例行無(wú)創(chuàng)可吸收線修補(bǔ)術(shù)，全部治愈，未出現(xiàn)膽漏、黃疸等癥狀，出院后隨訪6～24個(gè)月未發(fā)現(xiàn)良反應(yīng)，提示，預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽總管損傷的方法是重視腹腔鏡手術(shù)的操作，根據(jù)患者損傷的情況采取治療方法，主要術(shù)式是膽總管端端吻合術(shù)T管支持引流或膽腸吻合術(shù)。其他研究者通過(guò)對(duì)11例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽總管損傷的患者根據(jù)損傷程度分別采用膽總管端端吻合T管引流支撐，膽腸吻合術(shù)治療，死亡2例，26例痊愈，其結(jié)果與本結(jié)果相似。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致的膽總管損傷發(fā)生率較高，對(duì)患者造成的危害較大，降低膽總管損傷的關(guān)鍵是重視和預(yù)防，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的膽總管損傷，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即處理，把傷害降到最低。

參考文獻(xiàn)：

[1]張景山，鄭永.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的防治[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（4）：331-332.

[2]朱維寧.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的預(yù)防策略[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（15）：2971-2972.

[3]楊健，柏文斌.膽囊切除術(shù)致膽總管損傷的處理體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（23）：38-39.

編輯/申磊