急性重癥胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙的綜合救治

摘要：目的 探討分析重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙給予綜合救治的臨床意義。方法 通過(guò)收治的1例重癥胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎衰竭等多器官功能障礙患者，給予密切監(jiān)測(cè)、觀察、在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予應(yīng)用烏司他汀、及早CRRT、呼吸機(jī)輔助等綜合救治。結(jié)果 應(yīng)用烏司他汀、盡早持續(xù)血液凈化、機(jī)械通氣等綜合救治，可減輕全身炎癥反應(yīng)、對(duì)臟器功能保護(hù)及恢復(fù)、改善預(yù)后、提高搶救成功率效果滿意。

關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；烏司他?。谎簽V過(guò)；機(jī)械通氣

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急腹癥，是由暴飲暴食、大量飲酒或膽系感染及其他因素引起的全身炎癥反應(yīng)。胰酶大量釋放并激活，引起胰腺周?chē)M織的壞死，壞死組織和有毒物質(zhì)的吸收又會(huì)引起全身的炎癥反應(yīng)。炎癥細(xì)胞會(huì)釋放大量的細(xì)胞因子，從而可以導(dǎo)致全身其他多個(gè)器官功能性損害。重癥急性胰腺炎（SAP）起病急驟，病情進(jìn)展迅速，并發(fā)癥多。在起病早期就可能發(fā)生全身炎癥反應(yīng)（SIRS）或多器官功能衰竭（MODS）。單純針對(duì)胰腺本身的治療并不能取得滿意療效，死亡率仍高達(dá)50%左右，通過(guò)收治的1例重癥胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎衰竭患者給予密切監(jiān)測(cè)、觀察、在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予及早CRRT、機(jī)械通氣等綜合救治，效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 某男，56歲，船員，既往膽囊炎史，\"腹部脹痛2d，加重伴呼吸困難、無(wú)尿1d\"就診，入院時(shí)患者較煩躁，呼吸急促、端坐呼吸、腹痛腹脹明顯，血壓107/63mmHg，心率110次/min，呼吸頻率>35次/min，雙肺可聞及濕性啰音、腹部膨隆，腹肌緊張、全腹壓痛、反跳痛，腸鳴音較弱1～2次/min，血常規(guī)：白細(xì)胞10.01×109/L，中性細(xì)胞數(shù)8.35×109/L，血紅蛋白189g/L，血小板75×109/L；凝血檢查：凝血酶原活動(dòng)度52.4%，凝血酶原時(shí)間16.6S；生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶300U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶347U/L，白蛋白31.7g/L，總蛋白55.7g/L，尿素氮18.1mmol/L，肌酐359.4 Umol/L，血淀粉酶1290 U/L，尿淀粉酶7920U/L，胸腹部CT檢查：雙肺感染、雙側(cè)胸腔積液、心包積液，急性胰腺炎、胰周滲出、腹腔積液等，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者為重型急性胰腺炎并多器官功能障礙。

1.2方法 在常規(guī)的禁食、胃腸減壓、抑酸、減少胰液分泌、抗感染、胰周滲出灌洗引流、營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電酸堿平衡治療基礎(chǔ)上給予應(yīng)用烏司他汀30萬(wàn)單位靜滴，1/8h，并同時(shí)持續(xù)血液凈化（CRRT）+機(jī)械通氣（SIMV模式下+PEEP）。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果 治療1w患者指標(biāo)明顯改善，順利脫機(jī)拔管并停用CRRT治療?；颊吒雇锤姑浵?、呼吸平穩(wěn)、氧合指標(biāo)正常，雙肺呼吸音清，腹肌軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹腔灌洗引流液變清，血小板156×109/L；生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶17U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶13U/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐89.2Umol/L，血淀粉酶17U/L。

3 討論

多器官功能不全（MODS）是SAP最常見(jiàn)的死亡原因，全身炎癥反應(yīng)是MODS的發(fā)病基礎(chǔ)，在SAP早期，促炎細(xì)胞因子過(guò)度釋放，破壞了促炎、抗炎因子之間的平衡而造成SIRS，甚或出現(xiàn)肺、腎、肝間質(zhì)水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等組織學(xué)改變，以及\"第三間隙異常\"，引起組織間隙水腫加重臟器功能的損害，引發(fā)MODS。同時(shí)，急性胰腺炎的炎癥組織中業(yè)已活化的中性粒細(xì)胞，在受到來(lái)自腸道的內(nèi)毒素的\"攻擊\"后，釋放大量的\"毒性物質(zhì)\"可引起組織損傷，從而構(gòu)成\"二次打擊\"，清除全身炎癥反應(yīng)因子可阻遏和切斷過(guò)度炎癥反應(yīng)，阻斷炎性介質(zhì)觸發(fā)的瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，本例患者入院時(shí)已出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)期并急性腎功能不全，入院立即給予持續(xù)血液濾過(guò)（CRRT），及時(shí)清除大量炎性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白介素-1、白介素-6、白介素-8、血小板活化因子等；從而減輕了全身炎癥反應(yīng)，患者由入院時(shí)少尿、無(wú)尿、腎功能異常等明顯改善、功能恢復(fù)，24h尿量正常，血尿素氮、肌酐指標(biāo)正常；

SAP容易引發(fā)ARDS或肺部損傷，可能與SAP患者體內(nèi)大量的胰酶進(jìn)入血管系統(tǒng)，引發(fā)血管廣泛性功能紊亂和損傷，補(bǔ)體、凝血、纖溶等系統(tǒng)的胰酶激活劑血管活性物質(zhì)釋放使肺血管發(fā)生收縮；氧自由基釋放及白細(xì)胞的聚集有關(guān)，本例患者入院時(shí)已存在進(jìn)行性呼吸困難、喘憋、嚴(yán)重低氧血癥，入院及時(shí)給予氣管插管并機(jī)械通氣，患者肺水腫、低氧血癥很快糾正，氧和指數(shù)正常，并順利脫機(jī)拔管。

烏司他汀酶是從男性尿液中分離純化出的一種分子量為67000的酸性糖蛋白，是一種廣譜酶抑制劑，對(duì)多種蛋白酶、糖和脂水解酶均有抑制作用。它可競(jìng)爭(zhēng)性抑制胰蛋白酶和糜蛋白酶以及透明質(zhì)酸酶和血液中的纖溶酶，反競(jìng)爭(zhēng)性抑制彈性蛋白酶和羧肽酶，從而改善胰腺微循環(huán)，減少氧自由基、一氧化氮、炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，減輕胰腺的損傷，糾正全身炎癥反應(yīng)，保護(hù)多臟器功能。

總之，對(duì)于重癥急性胰腺炎在給予禁食、抗感染、胃腸減壓、解痙止痛、補(bǔ)液、抑酸、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電酸堿平衡、胰周充分灌洗引流等治療同時(shí)，給予應(yīng)用烏司他汀、盡早持續(xù)血液凈化、機(jī)械通氣等綜合救治，可減輕全身炎癥反應(yīng)、對(duì)臟器功能保護(hù)及恢復(fù)、改善預(yù)后、提高搶救成功率效果滿意。

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編輯/王敏