多巴反應(yīng)性肌張力障礙2例的臨床分析

摘要：目的 探討多巴反應(yīng)性肌張力障礙（DRD）的病因，臨床特點(diǎn)及治療，加強(qiáng)對該病的認(rèn)識。方法 對2例患者經(jīng)行回顧性分析。結(jié)果 小劑量多巴制劑（美多巴62.5mg，3次/d）對2例患者均有明顯療效。結(jié)論 DRD是一種較為罕見地遺傳性運(yùn)動障礙疾病，小劑量多巴制劑療效顯著，并需與其他肌張力障礙相鑒別。

關(guān)鍵詞：多巴反應(yīng)性肌張力障礙；遺傳運(yùn)動障礙；多巴制劑

多巴反應(yīng)性肌張力障礙（dopa-responsive dystonia DRD），又稱Segawa病，是一種好發(fā)于兒童或青少年，以肌張力障礙或步態(tài)異常為首發(fā)癥狀的少見的遺傳運(yùn)動障礙疾病[1]。小劑量多巴制劑療效顯著，可明顯改善癥狀。因目前國內(nèi)外尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此漏診，誤診率極高，現(xiàn)將我科收治2例DRD患者的臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1病例1 某女，11歲，因四肢僵硬，走路不穩(wěn)6個月入院。6個月前無明顯誘因的出現(xiàn)四肢僵硬，走路不穩(wěn)。表現(xiàn)為雙下肢僵硬無力，逐步發(fā)展至雙上肢，以下午和活動時明顯，休息后減輕，伴四肢震顫。查體四肢肌張力呈齒輪楊增高，伴震顫，四肢腱反射活躍，病理征陰性，指鼻實(shí)驗(yàn)及跟膝脛實(shí)驗(yàn)不準(zhǔn)，雙足外翻，弓形足。Romber征陽性。帕金森病綜合評分（unified Parkinson diease rating scale，UPDRS）為20分，K- F環(huán)陰性。輔助檢查：肝腎功能，血清銅和銅藍(lán)蛋白正常。T3，T4，TSH均正常，ECG，EMG，TCD，頭顱MRI未見異常。給予美多巴62.5mg，3次/d，4d后癥狀明顯改善，UPFRS評分2分。

1.2病例2 男性患者，14歲，因四肢震顫1年入院。1年前無明顯誘因的出現(xiàn)四肢震顫，伴僵硬感，行動遲緩，緊張活動及下午時加重，休息或晨起時好轉(zhuǎn)。癥狀呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)行走困難，上肢精細(xì)動作不能。查體：四肢肌力正常，肌張力呈齒輪樣增高，腱反射活躍，雙側(cè)指鼻實(shí)驗(yàn)，跟膝脛試驗(yàn)陽性，Romber征陽性，雙側(cè)病理征陰性。入院后UPDRS評分24分，K-F環(huán)陰性，血清銅，血清銅藍(lán)蛋白均正常。T3、T4、TSH正常，腦電圖，頭顱CT，MRI均未見異常。電生理檢查示右尺神經(jīng)，正中神經(jīng)波幅低，入院后診斷多巴反應(yīng)性肌張力障礙，予以美多巴12.5mg口服，3次/d，3d后震顫明顯減輕，行走基本正常，生活能自理。

2 討論

DRD是1976年由Segawa等[2]最先報(bào)道，故又名Segawa病，是一種伴有明顯晝間波動的進(jìn)行性肌張力障礙，多巴反應(yīng)性波動性肌張力障礙，少年遺傳性肌張力障礙帕金森病。1988年美國學(xué)者Nygaard總結(jié)各類報(bào)道，發(fā)現(xiàn)小劑量多巴制劑對該類患者有明顯療效，極少數(shù)為常染色體隱性遺傳所致[3]。三磷酸鳥苷酸環(huán)化水解酶I（guanosine triphosphate cyclohydrolaseI，GCHI）是常染色體顯性基因，其缺乏導(dǎo)致多巴合成減少是DRD的主要病因，由于GCHI是四氫生物喋呤（tetraphy drobiopterin.BH4）合成的主要限速酶，而BH4是兒茶酚胺生物合成的必須輔助因子參與他們的活性調(diào)節(jié)，因此GCHI的缺乏可引起喋呤代謝障礙，間接影響紋狀體多巴胺的合成，導(dǎo)致此區(qū)多巴功能不足[4]。

DRD患者年齡多在1～12歲，少數(shù)成年期發(fā)病，個別可晚至60歲起病[5]。女性患者多見，男女比例為1：2～4[6]，臨床表現(xiàn)以肌張力障礙為主，左側(cè)肢體明顯，可累及頸部頭面部，伴有帕金森樣表現(xiàn)。兒童首發(fā)癥狀為始自足部的肌張力障礙，表現(xiàn)為步態(tài)異常，下肢僵硬，走路不穩(wěn)，馬蹄內(nèi)翻足樣改變，隨病情發(fā)展，肌張力異常影響到其他肢體，甚至頭面部及身體中抽，可出現(xiàn)斜頸，脊柱側(cè)彎。智力一般不受影響。成年發(fā)病者可首發(fā)震顫，伴有帕金森樣表現(xiàn)，癥狀多有晨輕暮重，多巴反應(yīng)性肌張力障礙整個病程中均存在癥狀的左右不對稱性，出現(xiàn)這種與年齡相關(guān)的病程是由于黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能神經(jīng)元末端的羥化酶活性呈指數(shù)低點(diǎn)，以10歲前降至最明顯，10～20歲呈中度減低，20～30歲輕度減低，自40歲后絡(luò)氨酸羥化酶活性穩(wěn)定，不再隨年齡增長而發(fā)生變化。這一過程與多巴反應(yīng)性肌張力障礙的病程一致。

本組2例患者均為散發(fā)，發(fā)病年齡相當(dāng)，性別相當(dāng)，2例均有癥狀的晝間波動，晨起或休息后減輕。下午或勞累時加重，2例均無陽性家族史。1例以四肢僵硬走路不穩(wěn)為首發(fā)癥狀，1例以四肢震顫為首發(fā)癥狀，查體均有肢體震顫，肌張力呈齒輪樣增高，腱反射活躍，輔助檢查血清銅和銅藍(lán)蛋白均正常，2例患者頭顱影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。服用小劑量多巴制劑后癥狀均明顯改善。

近年來，功能影像學(xué)檢查手段越來越多的被應(yīng)用于該病的研究，特別是在多巴胺受體或多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的研究方面。多巴反應(yīng)性肌張力障礙患者無多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺陷，因此可與原發(fā)性帕金森病或少年型帕金森病相鑒別[7]。另外，該病還應(yīng)與腦性癱瘓，扭轉(zhuǎn)痙攣，家族性痙攣性截癱，肝豆?fàn)詈俗冃?，神?jīng)癥等相鑒別，臨床診斷困難時可行小劑量多巴制劑實(shí)驗(yàn)性治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]Schiller A， Wevers Ra， Steenbergen GC， et al. Long-term course of L-dopa-responsive dytonia caused by tyrosine hydroxylase deficiency[J].Neurology，2004，63（8）：1524-1526.

[2]SegawaM， Hosaka A， Miyagawa F， et al， Hereditary progressive dystonia with marked diurnal fluctuation[J].Adv Neurol，1976，14：215-233.

[3]Duan J， Wainwright MS， Comeron JM， et al， Synonymous mutations in the human dopamine receptor D2（DRD） affed mRNA stability and synthesis of the receptor[J].Hum mol Genet，2003，12（3）：205-216.

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[6]Segawa W. Hereditary progressive dysionia with marked diumal fluctuation[J].Brain Dev，2000，22（suppl 1）：565-580.

[7]Rinne JO， Livanainen M， Metsahonkala L， et al， Striatal dopaminergic systerm in dopa-responsive dystonia：a multi-trcer PET study show increased D2 receptors[J].J Neural Transm，2004，111：59-67.編輯/王敏