寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

心動(dòng)過(guò)速是常見(jiàn)的心臟科急診，對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）與室性心動(dòng)過(guò)速（VT）的處理原則有很大差別，當(dāng)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，如果QRS時(shí)限不寬，QRS波電軸正常時(shí)，SVT的診斷一般較易確定。但存在寬QRS波時(shí)鑒別VT與SVT就比較困難，容易誤診。

由于寬QRS心動(dòng)過(guò)速起源部位的診斷對(duì)治療有重要意義，所以就寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷方法進(jìn)行學(xué)習(xí)。

1出現(xiàn)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的幾種可能

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速最多見(jiàn)的仍然是VT。

還包括：①SVT伴有原先存在的束支阻滯；②與頻率相關(guān)的SVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；③房室附加束（Kent束）前傳的折返性心動(dòng)過(guò)速；④由Mahaim纖維參與的結(jié)室折返型心動(dòng)過(guò)速。

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速診斷VT的條件還應(yīng)包括：①額面電軸左偏；②存在房室分離；③QRS時(shí)限>140ms；④QRS波為右束支阻滯（RBBB）或左束支阻滯（LBB）樣圖形。LBBB樣圖形時(shí)QRS時(shí)限>160ms才更有確診VT的價(jià)值。

2 BBB樣寬QRS心動(dòng)過(guò)速中

其V1和/或V2的R波起點(diǎn)至其S波最深處的時(shí)限>60ms提示VT的診斷，RS時(shí)限>70ms時(shí)更具診斷VT的價(jià)值。

在伴有RBBB樣寬QRS波心動(dòng)過(guò)速中，如果V1導(dǎo)聯(lián)呈三相波，則以SVT居多。如果V6導(dǎo)聯(lián)起始為負(fù)向Q波，隨后R波高大，且R波幅度大于S波（R/S>1），也是較典型的SVT伴功能性束支阻滯的心電圖表現(xiàn)。相反，如果V6導(dǎo)聯(lián)起始為正向波，且R/S<1，則高度懷疑VT。QRS形態(tài)在VT時(shí)的定位價(jià)值：

3 BBB樣QRS波VT中

①如果VT起源于前室間隔，V3導(dǎo)聯(lián)的QRS波常為QR型，V6導(dǎo)聯(lián)和標(biāo)準(zhǔn)I導(dǎo)聯(lián)的Q波可以多樣，電軸可以右偏也可以左偏。V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qr型，V2導(dǎo)聯(lián)呈qr或QS型也很常見(jiàn)。標(biāo)準(zhǔn)I導(dǎo)聯(lián)q波偶可很小甚至看不到，而V6導(dǎo)聯(lián)常較大；②如果VT起源于左室前外側(cè)壁，則無(wú)特異的形態(tài)，在V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波可表現(xiàn)為單向R波和qr波，在整個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波變化很大，約占一半的病例在標(biāo)準(zhǔn)I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波；③如果VT起源于心尖部，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V6的R波幅度可表現(xiàn)為由小再變大的趨勢(shì)。

在LBBB樣QRS波的VT中，根據(jù)QRS波的形態(tài)確定VT起源部位的可能性較小。

Brugada等根據(jù)電生理檢查結(jié)果，分析了QRS波形態(tài)與心動(dòng)過(guò)速起源部位的關(guān)系，提出了一個(gè)判斷、鑒別寬QRS波心動(dòng)四、起源部位的步驟，共分為四部：①如果心前導(dǎo)聯(lián)有一個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)QRS波不呈RS型，即可診斷VT，不再進(jìn)行下一步。②如果心前導(dǎo)聯(lián)的QRS波均呈RS型，且RS間期>100ms，即可診斷VT，不再進(jìn)行下一步。③如能確定存在房室分離，即可診斷VT，不再進(jìn)行下一步。④如果心前導(dǎo)聯(lián)V1和V6的QRS波形態(tài)滿(mǎn)足室速的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即V1導(dǎo)聯(lián)為RS型，RS時(shí)限>70MS，V6導(dǎo)聯(lián)QRS波起始為正向波，而R/S<1，即可診斷VT。

4性室性心動(dòng)過(guò)速

①Q(mào)RS波可呈電軸左偏或右偏的RBBB樣形態(tài)，也可呈LBBB樣形態(tài)；②QRS波的時(shí)限≤120ms，個(gè)別<140ms；③有時(shí)可見(jiàn)無(wú)關(guān)P波（房室分離）；④發(fā)生室性融合波時(shí)QRS形態(tài)正?；蚪咏?。⑤心動(dòng)過(guò)速終止后常呈ST-T改變即電張力調(diào)整反應(yīng)。⑥靜注異搏定或心律平可使多數(shù)患者可終止發(fā)作，而靜注利多卡因反應(yīng)欠佳。

室性融合波或心室?jiàn)Z獲是有助于VT診斷的另一重要指標(biāo)。室性融合波多發(fā)生在房室干擾性脫節(jié)時(shí)，其形態(tài)介于室上性和室性之間。在發(fā)生融合波時(shí)，如果竇性在先，則QRS波起始方向和P-R間期可與竇性相同；反之，則QRS波起始方向與心室異位心律相同，而P-R間期短（甚至<0.12s）。

臨床電生理檢查方法在鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的起源部位時(shí)是最可靠的方法。在VT發(fā)作時(shí)，希氏束電圖上A-H間期常有固定關(guān)系，而A-H與V波之間無(wú)固定關(guān)系，A-H頻率慢于V波頻率；SVT發(fā)作時(shí)對(duì)V波前大多數(shù)有H波，即存在A-H-V波的固定關(guān)系，而此時(shí)的H-V間期可以略長(zhǎng)于竇律時(shí)的H-V間期。

5史在鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速起源部位的意義

臨床表現(xiàn)及病史在鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速起源部位時(shí)有重要參考價(jià)值。一般來(lái)說(shuō)，既往無(wú)心臟病史的反復(fù)發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速，特別是青年人多為SVT；而在有器質(zhì)性心臟病史，特別是發(fā)生在心肌梗死后的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速則應(yīng)首先考慮VT.按壓眼球或按摩頸動(dòng)脈竇可以終止的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是診斷SVT的有力證據(jù)。

在寬QRS波心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，伴有明顯血壓下降，甚至發(fā)生意識(shí)障礙等嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙的以VT為多。個(gè)別頻率過(guò)快的SVT也可以有較明顯的血液動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)，但極少引起意識(shí)喪失（阿斯綜合癥）；而個(gè)別持續(xù)性單型性室速，如頻率不很快，也可不伴嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙。

在確定了寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的起源部位以后，治療就比較容易選擇藥物，進(jìn)行有針對(duì)性的藥物治療。對(duì)一時(shí)難于鑒別的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，則選擇對(duì)室上性及室性心律失常均有效，同時(shí)又不縮短房室附加束傳導(dǎo)時(shí)間及有效不應(yīng)期的藥物，如普魯卡因酰胺、乙胺碘呋酮、心律平等。

在鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速起源部位有困難，又無(wú)法找到上述藥物時(shí)，應(yīng)先使用利多可因消除可能存在的室性心律失常以防危及患者生命。因?yàn)閷扱RS波心動(dòng)過(guò)速以VT多見(jiàn)，應(yīng)用利多可因在大多數(shù)情況下是有效的。

另外，對(duì)懷疑為或已確定為分支性VT的病人，可以試用鈣離子拮抗劑或心律平。

如果病人在發(fā)生寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（也包括QRS波不增寬者）伴有嚴(yán)重臨床血液動(dòng)力學(xué)障礙，甚至發(fā)生阿斯綜合癥時(shí)，應(yīng)作為緊急同步直流電復(fù)律的指征。

對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作而用藥物不能糾正的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，也應(yīng)作為同步直流電復(fù)律的指征。

在終止心動(dòng)過(guò)速后，應(yīng)根據(jù)病因進(jìn)行下一步治療，對(duì)反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過(guò)速者，還可選擇根治性治療手段，如射頻消融術(shù)等。

總之，寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷還有許多的問(wèn)題有待解決，但每項(xiàng)鑒別診斷依據(jù)不能孤立理解與應(yīng)用，要進(jìn)行綜合分析和判斷才能提高寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷的準(zhǔn)確性。編輯/許言