兒童羥基磷灰石義眼臺(tái)眶內(nèi)植入的護(hù)理

摘要：目的 探討兒童患者眼球摘除或眼內(nèi)容物剜出術(shù)后羥基磷灰石義眼臺(tái)植入的護(hù)理措施。方法 對(duì)30例（30眼）眼球摘除或眼內(nèi)容物剜出術(shù)的患兒行羥基磷灰石義眼臺(tái)植入治療，同時(shí)給予針對(duì)性的護(hù)理和定期隨訪。結(jié)果 30例患兒安全度過圍手術(shù)期，隨訪1～3年，患兒結(jié)膜囊深淺正常，安置義眼臺(tái)后眼窩飽滿美觀，義眼向左右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)可達(dá)到15°左右，未發(fā)生義眼臺(tái)暴露、脫出及感染等并發(fā)癥。結(jié)論 術(shù)前加強(qiáng)患兒及家長(zhǎng)的心理護(hù)理，可增強(qiáng)患兒及家長(zhǎng)對(duì)治療的依從性；術(shù)后密切觀察病情和精心護(hù)理，可降低手術(shù)并發(fā)癥；出院時(shí)做好健康指導(dǎo)，對(duì)于術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

關(guān)鍵詞：眼球摘除術(shù)；義眼臺(tái)；植入；護(hù)理

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例（男22例，女8例）患兒，年齡3～12歲，平均7.5歲；其中左眼18例，右眼12例，無雙眼患者。眼球摘除者18例，眼內(nèi)容物剜出者12例。眼球摘除或眼內(nèi)容物剜出者原因：嚴(yán)重眼外傷20例，葡萄膜炎后眼球萎縮2例，眼內(nèi)炎5例，Coats病繼發(fā)青光眼3例。手術(shù)植入美國(guó)產(chǎn)天然羥基磷灰石義眼臺(tái)，球體直徑：5例18mm，8例20mm，17例22mm.隨訪1～3年。

1.2 方法 患兒取仰臥位，全麻后常規(guī)消毒鋪巾。球結(jié)膜需沿角鞏緣全周將其剪開，將游離的四條直肌分別暴露，并預(yù)置縫線，剪斷眼眶深部的視神經(jīng)，將眼球摘除，并將鞏膜包裹的義眼臺(tái)或義眼臺(tái)直接與四條直肌直接縫合。對(duì)于眼內(nèi)容物剜出者，需要在常規(guī)內(nèi)容物剜出術(shù)的基礎(chǔ)上，將鞏膜殼斜行從顳上向鼻下剪開，使其分為2片，將球后視神經(jīng)剪斷，同時(shí)在直肌附著點(diǎn)后部及鞏膜殼后部開創(chuàng)，在鞏膜殼內(nèi)置入義眼臺(tái)，鞏膜殼、筋膜及球結(jié)膜進(jìn)行分層嚴(yán)密縫合。術(shù)畢將典必殊眼膏涂于結(jié)膜囊內(nèi)，將義眼模放入，并且采用單眼繃帶進(jìn)行加壓包扎。全身及局部使用抗生素及皮質(zhì)類固醇，4～6w后置入義眼片。

1.3 結(jié)果 所有患者均進(jìn)行1～3年隨訪，結(jié)果顯示：所有患兒安置義眼臺(tái)后眼窩不僅飽滿美觀，義眼能夠進(jìn)行15°左右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，并且結(jié)膜囊深淺正常，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患兒年齡較小，入院后容易對(duì)陌生環(huán)境感到緊張、害怕，在進(jìn)行治療時(shí)不能有效合作或拒絕。在臨床護(hù)理中需要根據(jù)患兒心理特點(diǎn)，給予有針對(duì)性、形式多樣的方式，如陪其玩玩具、做游戲等方式，耐心與他們進(jìn)行交談，使其產(chǎn)生依賴、信任，不良心理得到消除，愉快的接受治療。同時(shí)，加強(qiáng)與患兒家長(zhǎng)之間的溝通，將手術(shù)過程及方法與其講解，使其能夠有一定了解，并告知其麻醉不會(huì)對(duì)患兒的智力有影響，消除患兒家長(zhǎng)的顧慮，使其積極配合治療。

2.1.2 做好基礎(chǔ)護(hù)理 病室應(yīng)當(dāng)定時(shí)開窗通風(fēng)，保持安靜、整潔、舒適的環(huán)境，保證患兒得到充足睡眠。對(duì)患兒手指甲進(jìn)行檢查，以免指甲過長(zhǎng)抓傷皮膚和患眼。入院時(shí)盡量把同齡患兒安排于同一病房，這樣有助于他們之間進(jìn)行互相交流，相互鼓勵(lì)，排除孤獨(dú)、寂寞等不良情緒。同時(shí)在不對(duì)治療造成任何影響的前提下，對(duì)患兒要求應(yīng)當(dāng)盡量給予滿足。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患兒進(jìn)行相關(guān)的眼科專科檢查以及常規(guī)檢查（包括肝腎功能、B超、血尿常規(guī)、心電圖、胸透、凝血功能），術(shù)前3d開始滴0.3%妥布霉素眼液，4次/d。若患兒不能配合，則需要教會(huì)家長(zhǎng)如何進(jìn)行正確滴眼，如當(dāng)患兒心情較好或熟睡后進(jìn)行。術(shù)前晚要求患兒禁飲、禁食6～8h，因?yàn)槭中g(shù)中肌肉牽拉，患兒術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐，叮囑患兒家長(zhǎng)嚴(yán)格把關(guān)，以利于手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)日晨沖洗雙眼結(jié)膜囊，遵醫(yī)囑給予阿托品術(shù)前30min肌肉注射。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1飲食護(hù)理 患兒手術(shù)結(jié)束后，早期禁止給予酸辣、油膩食物，應(yīng)當(dāng)給予其富含維生素、易消化食物，恢復(fù)期可給予蛋白質(zhì)、脂肪合理搭配進(jìn)食，鼓勵(lì)患兒應(yīng)多食用新鮮水果、蔬菜，保證供給的營(yíng)養(yǎng)充足，使機(jī)體免疫力得到有效增加，傷口愈合率得到提高。

2.2.2惡心、嘔吐護(hù)理 HA義眼座植入手術(shù)，由于術(shù)中會(huì)對(duì)肌肉進(jìn)行牽拉，部分患兒可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，因此需要與家屬加強(qiáng)溝通，講解原因，使其打消顧慮。當(dāng)患兒出現(xiàn)惡心癥狀時(shí)，可對(duì)內(nèi)關(guān)、合谷穴進(jìn)行按壓。若患兒發(fā)生頻繁、劇烈嘔吐時(shí)，應(yīng)當(dāng)暫時(shí)禁食，并遵醫(yī)囑給予患兒有效的止吐劑，及靜脈給予營(yíng)養(yǎng)、水分補(bǔ)充，避免對(duì)切口造成影響。本研究中，術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀的患兒有3例，其中2例未給予任何特殊處理，癥狀自行消失，另外1例患兒由于其持續(xù)嘔吐1d，則遵醫(yī)囑給予其維生素B6、胃復(fù)安口服后，癥狀消失。

2.2.3 疼痛的護(hù)理 部分患兒可能在術(shù)后出現(xiàn)疼痛，是由于術(shù)中牽拉眼肌造成的[1]，此時(shí)一般給予其心理支持療法，如讓其看電視或聽音樂等使其注意力分散，從而使機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性降低。若采用上述方法癥狀仍然沒有得到緩解，則必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予患兒適量的止痛劑。若患兒疼痛時(shí)由于組織水腫而造成，則在手術(shù)當(dāng)天需要給予其冰敷，也可采用靜脈滴注20%甘露醇減壓。若患兒疼痛時(shí)由于眼墊繃帶包扎過緊，則可將繃帶適當(dāng)松點(diǎn)。

2.2.4 術(shù)眼護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日應(yīng)當(dāng)采用眼墊對(duì)術(shù)眼進(jìn)行包扎，同時(shí)對(duì)術(shù)眼敷料進(jìn)行密切觀察，是否發(fā)生脫落、滲血、污染等。若出現(xiàn)鮮紅色血壓，則表明有活動(dòng)性出血，需向醫(yī)生立即匯報(bào)，并給予及時(shí)處理。若出現(xiàn)淡紅色血水，則表明正常，必要時(shí)將眼墊更換即可。術(shù)后3d內(nèi)持續(xù)對(duì)術(shù)眼進(jìn)行冷敷，防止發(fā)生繼發(fā)性出血及水腫。術(shù)后第3d進(jìn)行首次換藥，嚴(yán)格遵循無菌操作，動(dòng)作輕柔，將義眼模取出，結(jié)膜囊用抗生素眼液進(jìn)行沖洗，并在結(jié)膜囊內(nèi)涂上典必殊眼膏，在進(jìn)行義眼模放置時(shí)需要注意定位孔，同時(shí)注意觀察創(chuàng)口對(duì)合情況以及結(jié)膜囊內(nèi)是否存在分泌物及其性狀[2]，一旦發(fā)現(xiàn)異常需向醫(yī)生立即報(bào)告，并給予有效處理。以后隔天進(jìn)行一次換藥，7～10d將結(jié)膜縫線拆除，義眼片需要在術(shù)后4w試放。

2.2.5并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ①結(jié)膜受到手術(shù)刺激及術(shù)后操作不佳的加壓包扎會(huì)造成結(jié)膜水腫的發(fā)生。患兒在拆除眼繃帶后，應(yīng)當(dāng)對(duì)結(jié)膜水腫情況進(jìn)行觀察，同時(shí)根據(jù)程度給予有效的護(hù)理，水腫輕的患兒健側(cè)臥位，頭部抬高，則水腫能夠自然消退；水腫重的患兒則需要用50%硫酸鎂對(duì)患眼進(jìn)行濕敷，3次/d，15min/次。本研究中出現(xiàn)不同程度結(jié)膜水腫的患兒有20例，但通過有效的處理后均消退。②由于球結(jié)膜和球筋膜二者縫合不牢、義眼臺(tái)植入眼眶內(nèi)位置過于淺、過于靠前或置入體積過大等因素，會(huì)導(dǎo)致義眼臺(tái)暴露過多。在本研究中，通過采用錯(cuò)位縫合球結(jié)膜和球筋膜的方式，使結(jié)膜菲薄裂開以及義眼臺(tái)暴露得到有效避免。③大部分感染時(shí)由于在未完全控制眼部感染時(shí)即將義眼臺(tái)植入，由于義眼臺(tái)具有的吸附性很強(qiáng)，能夠?qū)⒉≡w簡(jiǎn)單吸附，從而使其成為潛隱病灶，為日后感染埋下隱患。本研究中術(shù)前均對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握，術(shù)中嚴(yán)格按照無菌操作，術(shù)后佩戴義眼時(shí)對(duì)于其清潔衛(wèi)生密切觀察，并給予定期清洗及抗生素眼液滴眼，因此并無患兒發(fā)生感染。

2.3 出院指導(dǎo) 患兒出院時(shí)，叮囑家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)對(duì)眼部衛(wèi)生引起重視，避免患兒用手肉眼，涂眼膏及抗生素眼液應(yīng)當(dāng)按時(shí)使用，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行義眼配戴時(shí)，義眼應(yīng)當(dāng)每晚用清水清洗，并注意保持結(jié)膜囊和義眼的清潔，若結(jié)膜囊出現(xiàn)過多分泌物且有以為，需要立即入院就診；若義眼出現(xiàn)污垢，應(yīng)當(dāng)采用占有抗生素的棉簽進(jìn)行擦洗。

3 小結(jié)

兒童眼內(nèi)容物剜出術(shù)或眼球摘除術(shù)后，常常引起雙眼不對(duì)稱，眼窩縮窄，上瞼凹陷，對(duì)其容貌產(chǎn)生影響，而義眼的植入能夠有效防止結(jié)膜囊縮窄和眼窩塌陷，在此機(jī)上上佩戴合適的義眼片能夠有效達(dá)到美容效果。HA義眼座具有良好的生物相容性，不被吸收、質(zhì)量輕、植入人體無毒性及過敏反應(yīng)、內(nèi)聯(lián)多孔結(jié)構(gòu)、易于血管化等優(yōu)點(diǎn)，是理想的義眼座材料[3]。因此，兒童眼內(nèi)容物剜出術(shù)或眼球摘除術(shù)后盡早將義眼臺(tái)植入，不僅能夠起到有效的美容作用，同時(shí)能夠使患兒自信心、生活質(zhì)量得到有效提高。術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，可治療的依從性得到有效增強(qiáng)；術(shù)后密切觀察病情和精心護(hù)理，能夠使手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)一步降低；出院時(shí)做好健康指導(dǎo)，對(duì)于術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/王敏