試談麻醉意外與并發(fā)癥的防范措施

摘要：本文指出了麻醉專業(yè)高風(fēng)險性的相關(guān)因素；說明了麻醉意外與并發(fā)癥的\"多元性\"；闡明了全身麻醉有關(guān)的意外并發(fā)癥的內(nèi)涵與區(qū)域阻滯麻醉并發(fā)癥處理方法；論述了麻醉意外與并發(fā)癥的防范措施。

關(guān)鍵詞：麻醉意外；并發(fā)癥；防范措施

1麻醉專業(yè)高風(fēng)險性的相關(guān)因素

1.1間接性

1.1.1醫(yī)生與患者的關(guān)系 按照目前我國麻醉臨床工作狀況，一般的患者就診后在很長一段時期只與經(jīng)管的醫(yī)師打交道。患者對自己麻醉狀況的知情，或麻醉醫(yī)師對患者病情的掌握很大程度上反應(yīng)得比較少而不直接，并且不夠全面。

1.1.2是操作上存在技術(shù)問題 絕大多數(shù)情況下麻醉的操作技術(shù)一般不可能是直觀性的，特別是在椎管內(nèi)阻滯情況下的麻醉，以及神經(jīng)阻滯麻醉穿刺操作狀態(tài)中，盲探狀況如何，絕對取決于手術(shù)醫(yī)生及其他醫(yī)務(wù)人員對解剖結(jié)果的直觀和領(lǐng)悟。即使是在患者做全身麻醉的狀態(tài)下，不少麻醉醫(yī)師一般對麻醉藥物的標(biāo)準(zhǔn)及其作用機理不是十分明確的；然后是觀測麻醉指標(biāo)情況：特別是對患者實施全身麻醉過程中，醫(yī)院的麻醉深度的監(jiān)測系統(tǒng)不可能做出全面系統(tǒng)的反應(yīng)，只能通過各種患者體現(xiàn)的出的間接狀況綜合分析判斷，然后作出結(jié)論。

1.2全科性 朝著縱深發(fā)展的外科階層目前顯示，絕大多數(shù)外科醫(yī)師專科化趨勢大大超越了麻醉學(xué)科的層面和進程，他們涉獵的領(lǐng)域以及專注的范圍也比以往更為專一，但有些醫(yī)師表現(xiàn)為專業(yè)結(jié)構(gòu)單一，有的還談不上術(shù)業(yè)有專攻，更為不利的是不從全局考慮問題，缺乏整體和全局觀念。但是，有些醫(yī)院麻醉專業(yè)這個領(lǐng)域，因為醫(yī)務(wù)人員和專業(yè)技術(shù)人員配置的差異、專業(yè)技術(shù)能力薄弱、學(xué)科觀念淡薄等多種因素存在，從某種層面上看還沒有真正走上專業(yè)技術(shù)專一發(fā)展軌道。麻醉醫(yī)師接觸的患者卻是涉及各個不同類別的學(xué)科，患者的年齡上的差異、性別上的差別，生理及病理乃至心理變化千差萬別；再加上外科醫(yī)師形成專科化后，對患者術(shù)前準(zhǔn)備方面的環(huán)節(jié)銜接不十分協(xié)調(diào)，導(dǎo)致責(zé)任漸漸分化，更大的責(zé)任將由麻醉醫(yī)師承擔(dān)；這就需要麻醉醫(yī)師具有較全面的麻醉醫(yī)學(xué)知識及其他相關(guān)的知識才能真正對患者實施手術(shù)前的麻醉。

1.3難度增加 隨著醫(yī)學(xué)和工程技術(shù)的發(fā)展，許多手術(shù)\"禁區(qū)\"被突破和危重患者的早期死亡減少，因而手術(shù)的復(fù)雜性、患者的危重程度均明顯增加，麻醉將面臨著更大的困難性及風(fēng)險性；社會的老齡化趨勢使高齡患者接受外科手術(shù)治療的麻醉的機會增多。

2麻醉意外與并發(fā)癥的\"多元性\"

所謂麻醉意外，通常是指麻醉醫(yī)生依照實施麻醉的程序進行麻醉的過程中，因為藥物對患者所凸顯出的效應(yīng)、或者患者的藥物反應(yīng)及接受麻醉后的出現(xiàn)特殊狀況、再加上患者在疾病的發(fā)作和各種干擾，以及儀器設(shè)備或相關(guān)人員、周圍的環(huán)境狀況等不利因素未作充分考慮，這些不利因素將給患者造成心理和生理上嚴重不利，因此會讓患者身體傷殘、出現(xiàn)組織器官功能衰竭，導(dǎo)致死亡的現(xiàn)象。

2.1當(dāng)代麻醉醫(yī)師要具備的專業(yè)素質(zhì)及技術(shù)水平是 跨學(xué)科和多領(lǐng)域的扎實的理論知識；具有豐富的專業(yè)臨床經(jīng)驗；實施麻醉技術(shù)準(zhǔn)確熟練；預(yù)見病情準(zhǔn)確無誤；處事不驚應(yīng)急能力。在預(yù)防和處理麻醉意外的過程中，起著決定性作用的是麻醉醫(yī)師，麻醉醫(yī)師的麻醉臨床經(jīng)驗、實際操作技巧、具備的理論知識、具有的工作作風(fēng)和責(zé)任意識、敬業(yè)精神與心理情緒、臨床應(yīng)變能力等均能對患者病情的觀察和判斷中體現(xiàn)出來，處理措施準(zhǔn)確程度及時效性的專業(yè)水平也能從中表現(xiàn)出來。

2.2周圍環(huán)境 包括相關(guān)人員、物品、以及周圍環(huán)境條件3方面的影響。

2.2.1相關(guān)人員 指的是外科手術(shù)是一項綜合性醫(yī)療工作，它各個科室密切配合、協(xié)調(diào)，這樣才能使手術(shù)在更為安全和極為穩(wěn)妥的情況下實施。而這種整體合作的相互協(xié)調(diào)，工作人員的整體素質(zhì)要非常高，要有精湛的操作技術(shù)和嚴密規(guī)范的程序。

2.2.2物品 指的是在實施手術(shù)過程中（包括儀器設(shè)備、藥品、消耗性材料）有大量的物品要在這個過程中發(fā)揮各自的作用，其性能的好壞或者使用當(dāng)否，這會在很大程度上影響手術(shù)的正常實施。

2.2.3環(huán)境條件 指的是在實施手術(shù)室的監(jiān)測設(shè)備、及時救治藥品和應(yīng)急處理條件，也將構(gòu)成麻醉隱患的意外。此外，健全醫(yī)療護理規(guī)章制度、合理的人員配備、得力可靠醫(yī)護質(zhì)量管理措施以及嚴密醫(yī)療控制模式也是不可或缺的重要因素[1]。

3全身麻醉有關(guān)的意外并發(fā)癥

3.1與氣管插管操作有關(guān)的各種損傷

3.1.1口唇損傷、粘膜損傷出血，可做一般處理，若出血不止實施局部壓迫止血，也可用含腎上腺素的棉球或小紗布止血。

3.1.2出現(xiàn)牙齒脫落，快速將牙齒取出。

3.1.3用糖皮質(zhì)激素、霧化吸入制止聲帶損傷和聲門水腫。

3.2呼吸暫停

3.2.1如上呼吸道梗阻者可置入中咽通氣道，實施經(jīng)面罩人工呼吸

3.2.2如經(jīng)面罩人工呼吸無效，可插入喉罩，再次施行人工呼吸。

3.2.3可在肌松藥輔助下插入氣管導(dǎo)管實施人工呼吸。

3.3上呼吸道梗阻

3.3.1舌下墜而引起上呼吸道梗阻，托起患者下頜，使頭偏向一邊。

3.3.2置口咽或鼻咽通氣道。

3.3.3必要時氣管內(nèi)插管，實施人工呼吸。

3.3.4因喉痙攣引起上呼吸道梗阻，應(yīng)用肌肉松弛藥，氣管插管，人工呼吸。

4區(qū)域阻滯麻醉并發(fā)癥處理

4.1中毒反應(yīng)（又稱毒性反應(yīng)）。

4.1.1原因 絕對過量與相對過量。前者指一次注射量超過最大劑量值，后者系藥物吸收、分解變化而致的總注射量雖未超過安全值，但血液中局部麻醉藥濃度已達到引起毒性反應(yīng)水平。

4.1.2癥狀 主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮到抑制，最后導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)衰竭的一系列由輕漸重的臨床表現(xiàn)。

4.1.3治療 ①停止用藥；②給氧；③興奮、痙攣患者應(yīng)靜脈注射地西泮10～20 mg，或緩慢靜脈注射2.5%硫噴妥鈉直至痙攣停止，如仍不能控制痙攣，則應(yīng)靜脈注射琥珀膽堿行氣管插管控制呼吸，避免缺氧；④循環(huán)支持；⑤必要時給予腎上腺皮質(zhì)激素，以改善患者的全身情況。

4.2高敏反應(yīng) 所謂高敏反應(yīng)，這是指對患者注射少量局部麻醉藥即出現(xiàn)毒性反應(yīng)，謂之高敏反應(yīng)。高敏反應(yīng)的特征是在麻醉藥的劑量與患者癥狀出現(xiàn)了反差引起的。這里要排除一般毒性反應(yīng)癥狀和體征，有時發(fā)生突然暈厥、抑制呼吸、循環(huán)虛脫?；颊叩牟±砩頎顩r及周圍環(huán)境的影響會發(fā)生高敏反應(yīng)。有如次因素：酸堿失衡、脫水、其他因素感染和室溫過高等，采用中毒反應(yīng)治理辦法來處理。

4.3變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)）

4.3.1原因 局部麻醉藥作為一種附著素，與蛋白或多糖結(jié)合后，成為一種產(chǎn)生抗體的原，從而第2次使用該藥時，產(chǎn)生抗原-抗體反應(yīng)。

4.3.2局部癥狀可見蕁麻疹、濕疹、皮膚神經(jīng)性水腫，重者可發(fā)生喉水腫、支氣管痙攣、過敏性休克和昏迷等。上述癥狀可在注射后立即發(fā)生，亦可延遲發(fā)生。

4.3.3治療 給氧、輸液、皮下或肌肉注射腎上腺0.25～0.5 mg，及肌肉注射苯海拉明10～50 mg，或異丙嗪12.5～25 mg，靜脈注地塞米松或氫化可的松。有支氣管痙攣者給予氨茶堿250～500 mg；出現(xiàn)循環(huán)障礙者，給予循環(huán)支持。

5麻醉意外與并發(fā)癥的防范措施

針對麻醉安全影響因素多元化的特點，麻醉意外與并發(fā)癥的防范措施也應(yīng)當(dāng)是多方面的。

5.1規(guī)范的施行麻醉操作措施 實施麻醉時，麻醉醫(yī)師的操作流程是否正確是決定麻醉成功與安全的關(guān)鍵。對麻醉醫(yī)師的要求是：要具有精湛的麻醉專業(yè)技術(shù)及豐富的麻醉臨床經(jīng)驗，實施麻醉時按照不同麻醉方法及相關(guān)流程進行操作，可以增加麻醉患者安全性。

5.2有效監(jiān)測圍麻醉期 嚴密監(jiān)測圍麻醉期患者各項生命體征，如果發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時與主治醫(yī)生溝通，讓主治醫(yī)生做出處理意見。為了對可能發(fā)生的異常情況做好充分的準(zhǔn)備必須了解患者病史，待患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后可及時采取有效治療措施，迅速制止患者的不良反應(yīng)狀況。有效監(jiān)測圍麻醉期是保障患者有一定生活質(zhì)量和生命安全的重要保障。

5.3患者方面 應(yīng)當(dāng)注意：①保證麻醉安全的最基本措施是手術(shù)前充分了解患者病情。只有熟悉和正確判斷患者病情，實施麻醉時才能\"胸有成竹\"。②充分利用儀器設(shè)備的監(jiān)測指標(biāo)和功能，監(jiān)測各項生命體征的變化。最后，注意正確醫(yī)生與患者關(guān)系，相互尊重，相互信任，相互理解。

5.4醫(yī)師方面 加強科室管理及質(zhì)量監(jiān)控：定期組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生行政法規(guī)及麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防處理規(guī)范和流程；嚴格執(zhí)行《麻醉科工作常規(guī)》；麻醉藥品、麻醉機、監(jiān)護儀及麻醉記錄單由專人管理；加強對進修醫(yī)師的管理，定期業(yè)務(wù)及操作技能指導(dǎo)，遵循三級醫(yī)師負責(zé)制；建立科室獎罰制度。定期檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。組織麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進有成效[2]。

5.5嚴密觀察患者各項生命征變化 在短時間內(nèi)做出正確判斷和處理，堅持查對制度，所有麻醉中用藥應(yīng)做標(biāo)記。抽藥后的空安培瓶應(yīng)保留至患者離開手術(shù)室前，以便核對；一經(jīng)施行麻醉，麻醉醫(yī)師不能離開患者，擅離職守者重罰。根據(jù)具體情況選擇麻醉藥物及劑量，不得超范圍超劑量用藥；嚴格執(zhí)行麻醉操作常規(guī)，各項預(yù)防措施落實到位。對住院醫(yī)師及實習(xí)進修醫(yī)師放手不放眼，疑難重癥由主治醫(yī)師操作[3]。

參考文獻：

[1]戴慶玲.麻醉意外與并發(fā)癥的防范策略[J].中國保健營養(yǎng)，2013，（9）.

[2]王顯春.麻醉你我他，麻醉意外與并發(fā)癥及其防范策略的思考[D].第五屆中國中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)研討會論文集[A].2010，（7）.

[3]羅超軍，陳遇源.麻醉安全問題探討[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（12）：123-125.

編輯/張燕