淺析等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中病案的價(jià)值與作用

摘要：目的 探討等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中病案所發(fā)揮的價(jià)值和作用。方法 在準(zhǔn)備等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審過(guò)程中，以評(píng)審的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)作為參考依據(jù)，對(duì)醫(yī)院的病歷指標(biāo)以及檢查內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)性的總結(jié)和分析。結(jié)果 醫(yī)院不同時(shí)期的管理、服務(wù)以及診療技術(shù)水平均可以通過(guò)病歷來(lái)展現(xiàn)。結(jié)論 在等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審過(guò)程中，病案發(fā)揮著重要的作用和價(jià)值，同時(shí)具有鮮明的特征和標(biāo)志性。因此，為了有效的提升醫(yī)院自身的綜合實(shí)力，就必須加強(qiáng)病案的管理。

關(guān)鍵詞：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審；病案；價(jià)值；作用

醫(yī)院的整體水平和綜合實(shí)力主要是通過(guò)等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審來(lái)進(jìn)行衡量的，主要是通過(guò)對(duì)醫(yī)院管理、服務(wù)、治療以及功能進(jìn)行多層次、多角度和全方位的評(píng)估來(lái)實(shí)現(xiàn)的。而在等級(jí)醫(yī)院評(píng)估中發(fā)揮主要作用的就是病案，它是醫(yī)院一切活動(dòng)的依據(jù)，它是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診斷、病情發(fā)展、治療以及治療成效的記錄，并且具有連續(xù)性、完整性以及客觀性，通過(guò)病案的評(píng)審，能夠?qū)︶t(yī)院醫(yī)療管理、技術(shù)以及質(zhì)量進(jìn)行綜合性評(píng)估，進(jìn)而在此基礎(chǔ)上不斷地改進(jìn)，同時(shí)病案也是科研以及教學(xué)資料的重要來(lái)源之一，由此可見(jiàn)，病案在醫(yī)院中具有重要的作用和地位。下面本文將詳細(xì)探討等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中病案所發(fā)揮的作用和價(jià)值。

1等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中病案的作用和依據(jù)

病案屬于一種文件材料，它是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病診斷、治療經(jīng)過(guò)、病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及最終治療成效的詳細(xì)全面記錄，具有連續(xù)性、完整性以及客觀性的特點(diǎn)，同時(shí)也是反應(yīng)醫(yī)院管理、醫(yī)療技術(shù)以及醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。因此，病案在醫(yī)院評(píng)審中發(fā)揮著無(wú)可替代的重要作用和價(jià)值。

1.1二類指標(biāo)

1.1.1管理和能力 借助病案可以有效地統(tǒng)計(jì)患者的平均住院時(shí)間、1年內(nèi)再次入院的次數(shù)、選擇的手術(shù)種類、醫(yī)院的藥品收入以及患者的人均醫(yī)療消耗費(fèi)用等。

1.1.2創(chuàng)新和改革 主要包括了引進(jìn)電子病歷，同時(shí)實(shí)現(xiàn)以病案來(lái)反應(yīng)單病種管理和臨床路徑管理。

1.1.3質(zhì)量安全 ①病案質(zhì)量 書寫質(zhì)量、書寫的規(guī)范、病案抽查是病案質(zhì)量管理的重要手段內(nèi)容和途徑，一般情況下，對(duì)于甲級(jí)醫(yī)院的評(píng)審，抽查的病案率必須在90%以上，同時(shí)質(zhì)量檢查必須嚴(yán)格遵照相關(guān)的評(píng)分表執(zhí)行[1]。對(duì)病案中出現(xiàn)的嚴(yán)重缺陷或者是錯(cuò)誤將扣除10分。影響考核的項(xiàng)目?jī)?nèi)容主要包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師的簽名與審核是在24h之外完成、上級(jí)醫(yī)師針對(duì)疑難患者的科室討論記錄欠缺、書寫者沒(méi)有在入院記錄上簽名、上級(jí)醫(yī)師對(duì)重?；颊咴诓榉坑涗浬锨啡薄⒂煞菆?zhí)業(yè)醫(yī)師書寫初次的病程錄亦或是完成于8h以上、放棄治療并出院的患者未做簽名、對(duì)患者在圍手術(shù)期的記錄、治療效果評(píng)估等無(wú)簽名或記錄不及時(shí)、拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤、未按時(shí)記錄有創(chuàng)診療的操作、未按時(shí)到達(dá)急會(huì)診、未按時(shí)記錄血制品的使用和患者的輸血情況、欠缺死亡或出院記錄、簽名者不是執(zhí)業(yè)醫(yī)師、病案中的填寫內(nèi)容缺失。②放射質(zhì)量 它是對(duì)放射手術(shù)、診斷、隨訪以及病理的統(tǒng)計(jì)記錄的評(píng)估，而病案是獲取放射病理、診斷與手術(shù)符合率的重要路徑，同時(shí)審查有無(wú)明確的效果評(píng)價(jià)和規(guī)范的病理診斷。③醫(yī)院的感染質(zhì)量 即對(duì)無(wú)菌手術(shù)的切口愈合率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，一般甲級(jí)醫(yī)院需達(dá)到97%以上。④麻醉質(zhì)量 對(duì)麻醉安全的評(píng)審，主要是以死亡患者的麻醉記錄單作為考評(píng)的依據(jù)，統(tǒng)計(jì)意外和麻醉導(dǎo)致的死亡率。對(duì)病案中填寫的相關(guān)醫(yī)患及其家屬之間的談話內(nèi)容、治療方案、知情同意書的簽署情況、填寫麻醉記錄的情況、術(shù)前和術(shù)后的訪視記錄等內(nèi)容進(jìn)行全面評(píng)估，同時(shí)還對(duì)麻醉的管理水平和手術(shù)規(guī)范性進(jìn)行考核評(píng)估。⑤技術(shù)水平 醫(yī)院的等級(jí)與醫(yī)院的技術(shù)水平息息相關(guān)，相關(guān)技術(shù)指標(biāo)的評(píng)審主要是通過(guò)病案來(lái)獲取，因此，病案中對(duì)技術(shù)指標(biāo)的填寫必須具有規(guī)范性和完整性。

1.2三類指標(biāo)

1.2.1醫(yī)院服務(wù)管理 ①維護(hù)患者權(quán)益 采用病案抽查的方法對(duì)需要履行告知義務(wù)的項(xiàng)目是否履行進(jìn)行核查，使患者的知情權(quán)得到保護(hù)。②服務(wù)細(xì)節(jié)的管理 對(duì)醫(yī)院服務(wù)細(xì)節(jié)的檢查，主要是通過(guò)查看病案中的患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)記錄以及相關(guān)注意事項(xiàng)的情況來(lái)進(jìn)行評(píng)估的。③醫(yī)保服務(wù)管理 通過(guò)病案了解參保人員在醫(yī)保范圍之外的診療項(xiàng)目患者是否同意知情，并將收費(fèi)清單與病案進(jìn)行核對(duì)，使患者的處決權(quán)得到保護(hù)。

1.2.2患者的安全目標(biāo) ①對(duì)手術(shù)安全核查嚴(yán)格執(zhí)行 借助相關(guān)的病案資料來(lái)對(duì)術(shù)前管理、檢查以及術(shù)后檢查和醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范性的評(píng)估。②特殊藥物的管理規(guī)范 醫(yī)囑和處方在執(zhí)行的時(shí)候，對(duì)程序進(jìn)行嚴(yán)格的核查，同時(shí)執(zhí)行者必須進(jìn)行簽字確認(rèn)，而以上程序是否嚴(yán)格履行，主要是通過(guò)查看病案醫(yī)囑單來(lái)實(shí)現(xiàn)的[2]。主要是查看是否有執(zhí)行者的簽字以及法規(guī)的執(zhí)行情況。

1.3醫(yī)療質(zhì)量的管理和改進(jìn)

1.3.1輸血質(zhì)量的管理 在進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)估的時(shí)候，考核的內(nèi)容主要包括了患者的輸血同意書、病案中記錄的相關(guān)輸血適應(yīng)癥、用血計(jì)劃是否具有合理性、是否履行告知義務(wù)以及告知是否全面詳細(xì)等，借此來(lái)保障臨床用血的安全和有效。

1.3.2住院診療和急診的管理 對(duì)醫(yī)院急診優(yōu)先收住入院、控制留觀時(shí)間的等通過(guò)登記記錄與留觀病案是否能夠充分的展現(xiàn)進(jìn)行考核評(píng)估，通過(guò)檢查科室查房記錄來(lái)對(duì)患者住院診療管理的規(guī)范性進(jìn)行評(píng)估，并以病案來(lái)作為核查主刀醫(yī)師和科主任科室查房記錄的重要依據(jù)，同時(shí)借助病案來(lái)對(duì)診療計(jì)劃、調(diào)整有創(chuàng)檢查診療計(jì)劃的原因、有創(chuàng)檢查前對(duì)患者是否履行告知義務(wù)以及執(zhí)行三級(jí)查房制度的情況。

1.3.3介入診療的質(zhì)量管理 對(duì)介入診療儀器的條形碼以及識(shí)別標(biāo)志的檢查主要是通過(guò)介入診療病案的查看來(lái)實(shí)現(xiàn)的，同時(shí)借此來(lái)對(duì)介入診療器材的使用規(guī)范、麻醉和手術(shù)治療的規(guī)范性進(jìn)行評(píng)估。

1.3.4臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量的管理 對(duì)患者在入院治療期間接受的營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估，主要評(píng)估內(nèi)容包括了是否有重點(diǎn)患者營(yíng)養(yǎng)病案、病案的相關(guān)書寫是否規(guī)范以及營(yíng)養(yǎng)所包含的成分。

1.4護(hù)理質(zhì)量的管理和改進(jìn) 主要是通過(guò)抽查病案來(lái)對(duì)病案檔案管理、醫(yī)學(xué)裝備管理、價(jià)格與財(cái)務(wù)管理等進(jìn)行考核評(píng)估。

2病案管理對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的促進(jìn)作用

2.1計(jì)劃階段 在醫(yī)院成立病案管理委員會(huì)，并在各個(gè)科室將質(zhì)控小組成立，組織醫(yī)院的所有醫(yī)務(wù)人員來(lái)共同學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)章制度。并在臨床病案的書寫中，嚴(yán)格按照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，總結(jié)和檢查病案的質(zhì)量，找出問(wèn)題，并對(duì)原因進(jìn)行分析，并針對(duì)性的作出整改，明確醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的目標(biāo)[3]。

2.2實(shí)施階段 以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病案質(zhì)量檢查，并制定出相關(guān)的評(píng)分表，分為多個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行綜合評(píng)估，若有一項(xiàng)表現(xiàn)出嚴(yán)重缺陷，則可能視為不合標(biāo)準(zhǔn)，若書寫不規(guī)范，則可能不能達(dá)到甲級(jí)病案的標(biāo)準(zhǔn)。因此就要求了臨床醫(yī)生在進(jìn)行病案書寫的時(shí)候，必須參照相關(guān)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病案進(jìn)行自查或是交叉檢查，并由科室領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行把關(guān)，同時(shí)有醫(yī)院進(jìn)行電子病案的定期或不定期抽查，保證病案的規(guī)范和完善[4]。

2.3處理階段 醫(yī)院必須定期召開(kāi)病案質(zhì)量管理會(huì)議，對(duì)病案中出現(xiàn)的問(wèn)題及其原因進(jìn)行分析，并制定模板，提出整改建議，并貫徹落實(shí)，借此來(lái)有效的提升醫(yī)院的病案質(zhì)量管理水平。同時(shí)還要加強(qiáng)電子病歷病程內(nèi)容記錄完善性、書寫規(guī)范性、醫(yī)師查房質(zhì)量的監(jiān)測(cè)，并由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)其中出現(xiàn)的嚴(yán)重問(wèn)題提出針對(duì)性的改進(jìn)策略。這就要求了醫(yī)院必須強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)，保證電子病歷書寫的準(zhǔn)確性、真實(shí)性以及客觀性。再者就是加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)，使其能夠自行的提醒沒(méi)有填寫的內(nèi)容，同時(shí)對(duì)自費(fèi)、配伍禁忌進(jìn)行提醒，保證用藥的安全性和有效性，針對(duì)電子病歷的記錄情況進(jìn)行定期或不定期的抽查，并將其作為各個(gè)科室考評(píng)的重點(diǎn)內(nèi)容之一實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，優(yōu)則獎(jiǎng)，錯(cuò)則罰，借此來(lái)有效的提升廣大醫(yī)務(wù)工作者的工作效率和認(rèn)真度，推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

綜上所述，目前在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，病案占據(jù)了重要的地位，同時(shí)具有重要的作用和價(jià)值，由此可見(jiàn)，病案質(zhì)量管理的好壞與醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審息息相關(guān)。在后期的醫(yī)療衛(wèi)生工作中，必須不斷的加強(qiáng)病案的管理和質(zhì)量的檢查，將病案管理中存在的諸多問(wèn)題及時(shí)的發(fā)現(xiàn)并針對(duì)性的提出解決策略，借此來(lái)促進(jìn)醫(yī)院病案質(zhì)量的提升，推進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生管理、服務(wù)以及醫(yī)療質(zhì)量水平的提升和發(fā)展，同時(shí)提升醫(yī)院的評(píng)審等級(jí)。

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編輯/申磊