手術(shù)患者大量快速輸血并發(fā)癥的觀察與護(hù)理干預(yù)

摘要：目的 通過對(duì)手術(shù)患者快速大量輸血并發(fā)癥的觀察，及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。方法 通過對(duì)76例手術(shù)患者快速大量輸血的所出現(xiàn)的并發(fā)癥，臨床觀察分析總結(jié)。結(jié)果 快速大量輸血過程中發(fā)生心力衰竭3例，出血傾向3例，低鉀血癥5例，低體溫12例。死亡3例，2例死于多功能臟器衰竭，1例死于彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。其余73例全愈。結(jié)論 對(duì)手術(shù)快速大量輸血出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，進(jìn)行密切的觀察與相應(yīng)的?？谱o(hù)理干預(yù)，對(duì)并發(fā)癥患者的提高了治愈和生存率。

關(guān)鍵詞：手術(shù)；大量輸血

對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者及外科手術(shù)中大出血等常需大量快速輸血，在大量快速輸血過程中可發(fā)生特殊并發(fā)癥，患者多伴有休克及臟器功能障礙，病情危重，因此，對(duì)并發(fā)癥及時(shí)全面評(píng)估作出確切判斷和處理。2012年6月～2013年4月76例引起的并發(fā)癥進(jìn)行觀察和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組76例患者中，男45例，女31例，年齡18～72歲。嚴(yán)重創(chuàng)傷22例，頭顱腦手術(shù)9例，肝脾腎破裂23例，胸腔手術(shù)9例，大血管破裂大出血3例，術(shù)中大出血9例。手術(shù)2.0～12 h。術(shù)中輸血量2000～8500 mL，輸血速度1000～1500 mL/h，最快130 mL/min，最慢12 mL/min。

1.2評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1] 緊急輸血超過患者血容量的1.5倍，或者1 h內(nèi)輸血量相當(dāng)于患者血容量的1/2，輸血速度最快120 mL/min，最慢10 mL/min。

2結(jié)果

76例手術(shù)患者其中23例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中心力衰竭3例，出血傾向3例，低鉀血癥5例，低體溫12例。死亡3例，2例死于多器官功能衰竭，1例死于彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。其余73例全愈。

3討論

3.1心力衰竭

3.1.1觀察 患者臨床表現(xiàn)為呼吸急促、肺水腫、頸靜脈怒張、脈搏增速、細(xì)弱、血壓下降、中心靜脈壓增高及出現(xiàn)奔馬律等。尤其是心臟病患者、老年人、幼兒或慢性嚴(yán)重貧血患者，預(yù)防在于嚴(yán)格控制輸血速度。本組2例并發(fā)循環(huán)超負(fù)荷者均為老年患者，1例70歲，1例52歲且有高血壓病史，心臟功能較差，故對(duì)心臟病患者、老年人、幼兒或慢性嚴(yán)重貧血患者需控制輸血總量及速度，嚴(yán)重貧血者輸濃縮紅細(xì)胞為宜。

3.1.2護(hù)理措施 ①合理調(diào)整輸液，輸血速度，血壓基本能維持正常，尿量>40 MI/h。②密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓、心率、頸靜脈充盈情況、尿量，根據(jù)中心靜脈壓高低和患者其他表現(xiàn)調(diào)整輸液、輸血的量和速度。③給氧，在四肢近端扎止血帶，每隔15 min輪流結(jié)扎一側(cè)肢體，如具備手術(shù)條件的，可給予患者取舒適位。④護(hù)士要守在患者身旁，及時(shí)采用面罩氧氣吸入，以4～6 L/min的流量氧氣吸入，使有限的血流量充分彌散和氧氣交換，改善組織缺氧，利于休克的回逆。上述3例患者并發(fā)心力衰竭患者經(jīng)積極搶救均恢復(fù)正常。

3.2出血傾向 大量輸血后，由于患者凝血因子和血小板被稀釋，輸注的庫存血中血小板和不穩(wěn)定的凝血因子活性喪失，剩余的血小板和凝血因子又將在止血過程中被消耗，因而發(fā)生創(chuàng)面滲血不止或手術(shù)后持續(xù)出血[2]。

3.2.1觀察 皮膚出現(xiàn)紫瘢、淤斑。

3.2.2護(hù)理措施 ①輸1500 MI庫血既予新鮮血500 MI。②嚴(yán)密觀察患者病情，血壓、脈搏、呼吸、尿量及顏色、皮膚溫度，發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象并報(bào)告醫(yī)生及麻醉醫(yī)生。及時(shí)判斷，立即抽血查明原因，給予相應(yīng)處理。③手術(shù)切皮開始啟動(dòng)全自動(dòng)血液回收系統(tǒng)（美國(guó)產(chǎn)Cell Saver 5型）用肝素生理鹽水（25 U/mL）100 mL預(yù)沖回收系統(tǒng)。術(shù)中盡可能少使用紗布，在吸血的同時(shí)通過Y型管吸入肝素生理鹽水與血液混合，肝素生理鹽水用量與吸入血液體積之比為1∶5。待儲(chǔ)血器中有500 mL時(shí)，開始啟用裝碗、洗滌、排空全自動(dòng)處理系統(tǒng)，濃縮碗選225 mL，洗滌生理鹽水1500 mL，將洗滌濃縮紅細(xì)胞泵入輸血袋立即輸回患者體內(nèi)。按回收-處理-再回輸?shù)某绦蜻B續(xù)進(jìn)行。本組3例出血傾向，其中1例死于彌漫性血管內(nèi)凝血，另2例經(jīng)上述處理并及時(shí)搶救后恢復(fù)正常。

3.3低體溫 低體溫是大量快速輸血的常見并發(fā)癥，患者身體中心的溫度低于36℃ 。

3.3.1觀察 本組患者中有12例發(fā)生低體溫，其平均體溫為（35±1.5）℃，最低1例30℃。

3.3.2護(hù)理措施 ①將大量備用的庫血放在溫度適宜的環(huán)境中自然升至室溫再行輸入，另外用熱水袋加溫輸血肢體，并在手術(shù)患者雙上肢手背或掌心，手術(shù)允許情況下在腰部?jī)蓚?cè)使用福旺牌一次性輸液加溫袋（生產(chǎn)廠家江西上饒市?？导訙仄鞑挠邢薰荆┍Ｅ?。②大量快速輸血時(shí)將手術(shù)間溫度控制在24℃～25℃。有報(bào)道對(duì)手術(shù)中低體溫患者可提高環(huán)境溫度至28℃[3]，但我們?cè)诠ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)如環(huán)境溫度太高，則因增加手術(shù)人員的不適而難以實(shí)行，通常我們?cè)诖罅靠焖佥斞獣r(shí)將手術(shù)間溫度控制在24℃～25℃，同時(shí)有助于患者保持正常體溫。在復(fù)溫的過程中應(yīng)該合理控制復(fù)溫的速率，體溫每上升1℃大約需要1h，速度太慢，影響升溫的效果；而速度太快，會(huì)造成有效血容量不足，增加心臟負(fù)擔(dān)，影響循環(huán)穩(wěn)定，甚至休克、腎功能衰竭。因此，在整個(gè)復(fù)溫的過程中，還需要有嚴(yán)格的安全措施。③注意患者的體溫，如避免不必要的軀體暴露，術(shù)中使用溫鹽水及沖洗液，用棉墊包裹非手術(shù)部位，對(duì)體溫下降者予熱水袋處理。④密切觀察并記錄患者術(shù)中體溫變化，可采用電子測(cè)溫儀進(jìn)行檢測(cè)體溫，如體溫低<35.5℃，應(yīng)繼續(xù)做好保溫。⑤心理護(hù)理，對(duì)于神志清楚的患者，往往精神緊張、恐懼，護(hù)士應(yīng)具有同情心和責(zé)任感，應(yīng)用親切的語言加以安慰，用手撫摸患者的頭部，解除患者的心理壓力，使恐懼轉(zhuǎn)為鎮(zhèn)定、緊張轉(zhuǎn)為松弛、焦慮轉(zhuǎn)為平靜。在整個(gè)手術(shù)搶救中醫(yī)護(hù)人員要以負(fù)責(zé)的科學(xué)態(tài)度，嫻熟的業(yè)務(wù)技術(shù)、真誠和藹的語言，使患者具有安全感。12例低體溫患者配合手術(shù)順利，達(dá)到了安全效果。

3.4低鉀血癥 大量輸血致血鉀稀釋，腎臟排鉀增多以及輸入的紅細(xì)胞內(nèi)鉀低而吸收胞外鉀所致[4]，離子濃度<3.5 mmol/L。

3.4.1觀察 患者可表現(xiàn)為肌肉軟弱無力、腱反射減退或消失，但因麻醉作用掩蓋而較難發(fā)現(xiàn)，因此，主要依據(jù)心電圖改變及血生化檢查而發(fā)現(xiàn)，本組發(fā)現(xiàn)低血鉀癥5例，其鉀均值由術(shù)前的4.0 mmol/L下降至3.1 mmol/L。發(fā)生低血鉀癥時(shí)，因手術(shù)創(chuàng)傷可致血鉀增高，故非重度低鉀以及無心律失常等嚴(yán)重表現(xiàn)時(shí)可術(shù)后再予補(bǔ)鉀，本組5例低鉀血癥均在術(shù)后進(jìn)行補(bǔ)鉀。

3.4.2護(hù)理措施 ①尿量：必須在30 mL/h以上時(shí)，方考慮補(bǔ)鉀。②伴有酸中毒、血氯過高或肝功能損害者，可考慮應(yīng)用谷氨酸鉀，6.3 g/支加入0.5 L葡萄糖液內(nèi)靜滴。③靜脈滴注的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和 血栓形成 。④切忌滴注過快，血清鉀濃度突然增高可導(dǎo)致心搏驟停。⑤K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的速度很慢，約15 h才達(dá)到細(xì)胞內(nèi)、外平衡，而在細(xì)胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時(shí)間更長(zhǎng)，所以糾正缺鉀需歷時(shí)數(shù)日。⑥缺鉀同時(shí)有 低血鈣 時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣，因?yàn)榈脱}癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦。⑦需定期觀察，測(cè)定血清鉀及 心電圖 以免發(fā)生高血鉀。

4結(jié)論

輸血作為一手術(shù)患者常用的治療手段，具有其他藥品的不可替代性，患者由于失血量大，病情復(fù)雜，需大量輸血，在治療過程中，可能帶來一系列并發(fā)癥，因此我們應(yīng)熟練掌握這些并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、積極處理，防止心力衰竭，預(yù)防出血，做好低體溫及低鉀血癥的護(hù)理，可大大提高患者搶救成功率與治愈率。

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編輯/張燕