腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈及淋巴管高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈治療精索靜脈曲張（65例報(bào)告）

摘要：目的 探討腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈及淋巴管的精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的效果。方法 回顧分析65例行腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈及淋巴管的精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)（Artery-Lymphatics Sparing Laparoscopic Varicocelectomy，ALSLV）的原發(fā)性精索靜脈曲張患者臨床資料。結(jié)果 65例手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間為（38.5±6.5）min。術(shù)后平均隨訪1.5～2.5年，精液參數(shù)提高率72.3%（47/65）；自然妊娠率52.3%（34/65）；睪丸疼痛發(fā)生率為0（0/65）；睪丸萎縮發(fā)生率為0（0/65）；鞘膜積液發(fā)生率為0 （0/65）；復(fù)發(fā)率為6.1%（4/65）。結(jié)論 腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈及淋巴管的精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張術(shù)手術(shù)可行，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，精液質(zhì)量改善明顯，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎；睪丸動(dòng)脈；淋巴管

精索靜脈曲張為男性常見病，腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療該病的優(yōu)越性已得到公認(rèn)，但是否要保留睪丸動(dòng)脈和淋巴管爭議較大，各家意見不一。2006年1月～2010年1月，我們?yōu)槭罩?5例原發(fā)性精索靜脈曲張患者行腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈及淋巴管的精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，臨床隨訪資料完整，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例，年齡19～40歲，平均25歲；其中單純左側(cè)40例、右側(cè)9例、雙側(cè)16例；曲張Ⅱ度43例、Ⅲ度22例；患側(cè)陰囊墜痛不適52例；婚后不育48例；病程0.5～5.5年，平均3.5年。所有患者均經(jīng)彩色多普勒檢查診斷為精素靜脈曲張并排除由于靜脈癌栓、血栓等原因造成的繼發(fā)性精素靜脈曲張。

1.2 方法 氣管插管全麻或硬膜外麻醉，臍下緣弧形切口，置入氣腹針，建立人工氣腹，氣腹壓力約14 mmHg （1mmHg=0.133kPa）。拔出氣腹針，置入10mmTrocar，置入腹腔鏡，觀察腸管無損傷后直視下于雙側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入5mmTrocar。于內(nèi)環(huán)上方找到精索血管束，距精索血管與輸精管交匯處上2～3cm無血管區(qū)切開后腹膜。此時(shí)將氣腹壓力適當(dāng)降低（以不影響手術(shù)為宜），降低靜脈血管承受的壓力，明顯增粗曲張藍(lán)色的精索內(nèi)靜脈約2支左右往往能清晰顯現(xiàn)。仔細(xì)觀察精索內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)位置，首先提起并游離明顯增粗曲張的精索內(nèi)靜脈，電凝凝閉血管后切斷或絲線結(jié)扎后切斷。經(jīng)過刺激后血管往往收縮痙攣，小靜脈、動(dòng)脈、淋巴管難以分清，此時(shí)將鹽酸罌粟堿注射液30～60 mg經(jīng)吸引器管推注于局部，并略升高手術(shù)床頭部，增加靜脈返流，輕柔按摩擠壓陰囊增加靜脈回流。通過腹腔鏡的放大作用，往往能再次看到曲張的精索內(nèi)靜脈，提起后從其表面小心分離開睪丸動(dòng)脈及周圍淋巴管。仔細(xì)檢查無漏扎靜脈、腹內(nèi)臟器無損傷后，放出CO2氣體，拔出Trocar，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間，檢測術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月精液分析變化（精子密度提高>20%，a級和b級精子百分比升高>5%為精液質(zhì)量提高），手術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月左右彩色多普勒超聲測量睪丸前后徑、左右徑、上下徑（cm），睪丸體積（cm3）按照公式V=1/6（上下徑×左右徑×前后徑）計(jì)算，睪丸體積較術(shù)前減少20%為萎縮。術(shù)后2年統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率、鞘膜積液發(fā)生率，睪丸疼痛發(fā)生率、配偶自然懷孕率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，組內(nèi)配對資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

65例手術(shù)均成功，術(shù)后隨訪2年。手術(shù)時(shí)間為（38.5±6.5）min；精液參數(shù)提高率72.3%（47/65），自然妊娠率52.3%（34/65），睪丸疼痛發(fā)生率為0，鞘膜積液發(fā)生率為0，睪丸萎縮發(fā)生率為0，復(fù)發(fā)率6.1%（4/65）。精液參數(shù)手術(shù)前后改變情況見表1。

3 討論

精索靜脈曲張的發(fā)病率為10%～15%，主要是由于精索靜脈回流受阻或瓣膜功能失去作用導(dǎo)致返流引起血液瘀滯，精索蔓狀靜脈叢迂曲擴(kuò)張，并可能導(dǎo)致男性不育的發(fā)生[1]。

目前對精索靜脈曲張致男性不育的機(jī)制已進(jìn)行了不少研究，但其發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明[2]。研究表明，結(jié)扎精索內(nèi)靜脈后精子密度、活動(dòng)率、活力均有明顯改善[3]。

腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)的優(yōu)越性已被公認(rèn)。腹腔鏡下精索靜脈曲張手術(shù)方法包括高位精索血管集束結(jié)扎的Palomo術(shù)式和腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈和淋巴管的精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)（Artery-Lymphatics Sparing Laparoscopic Varicocelectomy，ALSLV） [4-5]。精素內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)是否需要保留睪丸動(dòng)脈及淋巴管一直存在爭論，有學(xué)者認(rèn)為睪丸有多條動(dòng)脈提供血液供應(yīng)，Palomo術(shù)治療精素靜脈曲張會(huì)使精素靜脈曲張復(fù)發(fā)率顯著降低而極少出現(xiàn)患側(cè)睪丸萎縮[6-7]。

但是Palomo術(shù)式由于同時(shí)結(jié)扎精索動(dòng)脈及伴行淋巴管，術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率為7%～18%，同時(shí)認(rèn)為結(jié)扎精索內(nèi)動(dòng)脈有導(dǎo)致睪丸萎縮的危險(xiǎn)[8]。Grober[9]等研究認(rèn)為睪丸動(dòng)脈損傷雖然不發(fā)生睪丸萎縮，但可損害生精過程，保護(hù)動(dòng)脈對于維持正常生精功能有重要作用。也有Palomo術(shù)式導(dǎo)致睪丸萎縮引起醫(yī)療糾紛的報(bào)告[10]。因此作者認(rèn)為手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保留睪丸動(dòng)脈及淋巴管，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

本組行腹腔鏡下保留睪丸動(dòng)脈和淋巴管的精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)65例，復(fù)發(fā)率6.1%，精液參數(shù)提高率72.3%，自然妊娠率52.3%，睪丸疼痛發(fā)生率為0，鞘膜積液發(fā)生率為0，睪丸萎縮發(fā)生率為0。說明保留精索動(dòng)脈及淋巴管非常重要。雖然該手術(shù)方式為了保留睪丸動(dòng)脈及淋巴管，漏扎靜脈使病情復(fù)發(fā)率略有升高、手術(shù)時(shí)間也相對較長，但基本避免了睪丸疼痛、鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生且精液參數(shù)提高率，自然妊娠率均比較理想。井漢國[11]等行腹腔鏡下精索血管集束結(jié)扎術(shù)88例，術(shù)后發(fā)生鞘膜積液10例，占11.3%；發(fā)生睪丸萎縮3例，占3.4%，均明顯高于高選擇性精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎組；術(shù)后精液質(zhì)量提高及配偶2年自然懷孕率均低于高選擇性精索靜脈結(jié)扎組。李志堅(jiān)[10]等研究結(jié)果，ALSLV組57側(cè)精索靜脈曲張術(shù)后均無睪丸疼痛（與睪丸間質(zhì)淋巴水腫相關(guān)）和睪丸鞘膜積液出現(xiàn)；而Palomo組23側(cè)睪丸疼痛和睪丸鞘膜積液的發(fā)生率分別達(dá)到26.1%和30.4%。

腹腔鏡下手術(shù)辨認(rèn)小靜脈、睪丸動(dòng)脈、淋巴管比較困難，因此手術(shù)時(shí)間要比Palomo術(shù)略長，采用以下辦法效果較好：①腹腔鏡操作器械置人腹腔后即將氣腹壓力降至5～8mmHg，在此壓力下精索血管及淋巴管受壓力影響較小。②在精索血管痙攣時(shí)或預(yù)先用吸引器管將罌粟堿滴注于局部精索血管周圍，有效防止血管痙攣。③略升高手術(shù)床頭部，增加靜脈返流。④輕柔按摩擠壓陰囊增加靜脈回流。通過上述措施，結(jié)合腹腔鏡本身放大作用，往往容易辨認(rèn)精索動(dòng)脈及周圍小靜脈、淋巴管。術(shù)中小心操作、避免急躁情緒往往既能完全結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，又能保留睪丸動(dòng)脈及淋巴管，達(dá)到高選擇性結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，最大限度地保護(hù)睪丸功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的目的。

總之，本方法效果肯定，盡管費(fèi)時(shí)，但術(shù)后主要并發(fā)癥明顯減少，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭宏騫，孫則禹.精索靜脈曲張∥吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1951-1953.

[2]呂逸清，陳斌.精索靜脈曲張致不育機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華男科雜志，2008，14（5）：454-458.

[3]丁強(qiáng)，孫長華，黃永剛，等.精索靜脈曲張患者精索內(nèi)靜脈-腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)療效觀察[J].中華男科雜志， 2006，12（2）：181-182.

[4]Tan HL， Tecson B， Ee MZ， et al. Lymphatic sparing laparoscopic varicocelectomy：a new surgical technique[J].Pediatr Surg Int ，2004，20（10）：797-798.

[5]Cohen RC. Laparoscopic varicocelectomy with preservation of the testicular artery in adolescents[J].J Pediatr Surg，200l，36（2）：394-396.

[6] Kass EJ， Marcol B. Results of varicocele surgery in adolescents：a comparison of techniques[J].J Urol， 1992， 148（2 Pt2） 21：694-696.

[7]Matsuda T， Horii Y， Yoshida O. Should the testicular artery be preserved at varicocelectomy[J].J Urol ，1993，149（5 Pt2）：1357-1360.

[8]Barqawi A， Caruso A， Meacham RB. Experimental varico-cele induces testicular germ cell apoptosis in the rat[J].J Urol， 2004，171：501-503.

[9]Grober ED， Obrien J， Jarvi KA， et al. Preservation of testicular arteries during subinguinal microsurgical varicocelectomy Clinical considerations.J Androl，2004，25：740-743.

[10]李志堅(jiān)，鄭軼群，高新，等.腹腔鏡保留動(dòng)脈和淋巴管的精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)和Palomo術(shù)療效的對比研究[J].中國男科雜志，2011，25（6）：26-29.

[11]井漢國，霍立志，袁守嫻.腹腔鏡下高選擇性精索靜脈高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張[J].中華泌尿外科雜志，2010，31（7）：493-495.編輯/王敏