宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥的研究

摘要：不孕癥的病因較常見的有：輸卵管阻塞、宮頸解剖學(xué)異常以及盆腔感染，B超、診刮、輸卵管碘油造影等常用的檢查方法都有其局限性，開腹手術(shù)等治療方法也有相對(duì)不足。近年，內(nèi)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，不孕癥的診療上也越來(lái)越多的借助于宮、腹腔鏡。宮腔鏡的優(yōu)點(diǎn)是可在直視下對(duì)宮腔病變及輸卵管近端病變進(jìn)行診治，腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)是用于盆腔病變及輸卵管遠(yuǎn)端病變的診治。聯(lián)合應(yīng)用宮、腹腔鏡能同時(shí)對(duì)輸卵管、宮腔、盆腔異常進(jìn)行診療。

關(guān)鍵詞：宮腔鏡；不孕癥； 腹腔鏡

不孕癥在婦科是較為常見的病癥，在世界上也是重要的醫(yī)學(xué)乃至社會(huì)問(wèn)題，其發(fā)病率為5%～15%。在導(dǎo)致不孕的各類因素中，有60%是因女性方面導(dǎo)致的不孕，這其中超過(guò)69%是有排卵性不孕癥[1]。有排卵性不孕癥多合并有宮腔及盆腔病變。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)觀念與日俱興，聯(lián)合使用宮腹腔鏡診治有排卵性不孕癥已占用重要的地位[2]。

1 宮腔鏡在不孕癥診治中的價(jià)值

1.1宮腔鏡用于不孕癥診斷的意義 受精卵著床于宮腔，并在宮腔內(nèi)完成生長(zhǎng)發(fā)育，因此宮腔發(fā)生病變可引起不孕癥的發(fā)生。很大一部分不孕癥是由于宮腔或輸卵管病變所導(dǎo)致。傳統(tǒng)的診斷方法有B超、診刮、子宮輸卵管碘油造影、輸卵管通液術(shù)等，但無(wú)論是哪種方法均存在局限性。超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)微小的宮腔病變，輸卵管通液術(shù)主觀性大，輸卵管碘油造影可因器械或碘油刺激導(dǎo)致輸卵管痙攣梗阻[3]。

宮腔鏡的顯著優(yōu)點(diǎn)是其直觀性，可通過(guò)直接觀察宮腔情況明確判斷疾病性質(zhì)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)技術(shù)的缺陷。經(jīng)宮腔鏡檢查后，約20%的患者發(fā)現(xiàn)程度不同的宮腔病變。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，采用宮腔鏡對(duì)有指征患者進(jìn)行檢查，宮腔內(nèi)病變檢出率從28.9%上升至70.0%。

常見的宮腔鏡檢出異常包括：子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下及較大的壁間肌瘤、子宮中隔、宮腔粘連、子宮瘢痕、胎兒骨片殘留、子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)等。

1.2宮腔鏡用于不孕癥治療的意義 宮腔鏡手術(shù)的發(fā)展經(jīng)過(guò)了幾十年的探索過(guò)程，如今已跨入成熟的臨床應(yīng)用階段。宮腔鏡手術(shù)在不孕癥治療上有著不可替代的意義。

采用宮腔鏡電切割手術(shù)能恢復(fù)宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮中隔等的正常宮腔形態(tài)，使受孕率顯著提高，保障妊娠的順利繼續(xù)。宮腔粘連（Asherman）綜合征雖然比較罕見，但也能造成部分婦女不孕。在宮腔鏡出現(xiàn)前，只能憑借經(jīng)驗(yàn)使用子宮擴(kuò)張器以及刮匙處理粘連區(qū)域，較易引發(fā)子宮穿孔?，F(xiàn)今宮腔鏡被認(rèn)作是恢復(fù)正常宮腔形態(tài)、內(nèi)膜功能以及生育功能的最佳手術(shù)方式。

宮腔鏡手術(shù)如今是治療先天性子宮畸形的首選術(shù)式。相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其術(shù)后妊娠率較高，并且具有多種術(shù)后優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，無(wú)瘢痕殘留，不縮小子宮容積，術(shù)后較早受孕，不易發(fā)生剖宮產(chǎn)。

因輸卵管因素所致的不孕占不孕癥總數(shù)的25.0%～50.0%，其數(shù)量有逐年上升之勢(shì)。在宮腔鏡介導(dǎo)下進(jìn)行輸卵管插管治療輸卵管因素所致的不孕有獨(dú)特療效。隨著該技術(shù)的推廣應(yīng)用，在輸卵管因素所致的不孕癥治療上取得了快速發(fā)展。

2 腹腔鏡在不孕癥中的價(jià)值

2.1不孕癥的診斷 導(dǎo)致女性不孕癥中的盆腔因素較常見的是輸卵管炎癥、EMs、盆腔粘連等。由盆腔炎癥引發(fā)的盆腔粘連為導(dǎo)致不孕癥的罪魁禍?zhǔn)祝枨徽尺B又包含輸卵管、子宮、卵巢、盆壁的粘連，一旦這些器官發(fā)生粘連，將會(huì)對(duì)精子與卵子的正常結(jié)合造成嚴(yán)重的影響，由于炎癥感染的加劇，分泌物不斷增加，而這些分泌物多伴有細(xì)菌或病毒，其可殺傷精子或降低精子活力等級(jí)，從而導(dǎo)致健康精子數(shù)量的減少，影響女性受孕，并可導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒畸形等情況的發(fā)生。傳統(tǒng)的檢查難以確診某些病變，而通過(guò)腹腔鏡觀察可起到放大的作用，并且借助于盆腔氣腹形成清晰的視野，便于觀察及全面診斷，還可減少非必要的剖腹探查。目前，腹腔鏡儼然成為當(dāng)代婦科診療領(lǐng)域內(nèi)不可或缺的微創(chuàng)診療技術(shù)，對(duì)探尋不孕癥發(fā)病機(jī)制具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。腹腔鏡檢查可在腹腔鏡的引導(dǎo)下對(duì)輸卵輸卵管的狀況進(jìn)行直觀的了解，對(duì)于證實(shí)為輸卵管阻塞的患者，可保證患者在無(wú)痛苦的情況下加大通液壓力，可將輕度粘連或阻塞的輸卵管腔疏通，提高輸卵管的再通率。

臨床實(shí)踐證明[4]，腹腔鏡對(duì)慢性盆腔炎和EMs的診斷準(zhǔn)確性較高。電視腹腔鏡具有較為清晰的視角，能放大病灶，進(jìn)而易于對(duì)細(xì)微病灶的觀察。腹腔鏡優(yōu)勢(shì)眾多，現(xiàn)已作為EMs診斷以及分期的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。

另一方面，在腹腔鏡下進(jìn)行染色檢查具有較高的準(zhǔn)確性，能顯著減少輸卵管通液術(shù)中產(chǎn)生的假陽(yáng)性、假陰性。

2.2不孕癥的治療 腹腔鏡在由盆腔病變導(dǎo)致的不孕癥治療中有不可取代的作用。

腹腔鏡在評(píng)價(jià)盆腔臟器病變的同時(shí)，可根據(jù)病變情況采取合適的術(shù)式。常見的手術(shù)種類有：盆腔粘連分解術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剝離術(shù)、輸卵管造口術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)子宮內(nèi)膜病灶電凝術(shù)等等。

腹腔鏡手術(shù)可使盆腔粘連，輸卵管遠(yuǎn)端梗阻恢復(fù)正常的形態(tài)及生理功能。EMs患者可在鏡下進(jìn)行手術(shù)來(lái)清除病灶，以此恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，診斷同時(shí)兼顧治療。應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行不孕癥的診斷與治療，腹腔鏡可將探查區(qū)域放大，由于檢查時(shí)利用了氣腹，可獲得清晰的盆腔視野，便于對(duì)盆腔實(shí)施全方位的觀察，準(zhǔn)確定位病灶區(qū)域，并對(duì)病變區(qū)域的形態(tài)、部位進(jìn)行觀察，必要時(shí)可取相關(guān)組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，藉以明確診斷，并對(duì)疾病開展針對(duì)性治療，該方法尤其適合于經(jīng)各種檢查均顯示正常，但仍未受孕者?？傊骨荤R術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、手術(shù)成功率高的優(yōu)勢(shì)，倘若患者術(shù)后積極接受跟蹤治療，可使受孕率得到大幅提升，為不孕癥重要的診療手段。

3 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在不孕癥診療中的應(yīng)用價(jià)值

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是指在一次手術(shù)麻醉下，對(duì)宮腔和盆腔內(nèi)兩種以上疾病同時(shí)進(jìn)行診治的術(shù)式。對(duì)疑有宮腹腔同時(shí)病變的患者，可采用聯(lián)合術(shù)式查明病因并進(jìn)一步治療。

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可對(duì)不孕癥的病因進(jìn)行明確，可在直視下進(jìn)行輸卵管通液以了解輸卵管的形態(tài)及通暢度，并作出相應(yīng)的治療。對(duì)輸卵管近端梗阻或管腔粘連的患者，在宮腔鏡下行輸卵管插管通液術(shù)的治療效果好；而對(duì)于盆腔粘連和輸卵管遠(yuǎn)端梗阻的患者，腹腔鏡手術(shù)效果較好。宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用的術(shù)式能使診療的有效性顯著提升。

子宮腔肌壁具有薄而血運(yùn)豐富的特點(diǎn)，在空間小的宮腔內(nèi)進(jìn)行恢復(fù)宮腔形態(tài)的手術(shù)操作，難度將加大，在手術(shù)的過(guò)程中易發(fā)生子宮穿孔等損傷。而使用腹腔鏡可監(jiān)護(hù)宮腔鏡的手術(shù)操作過(guò)程，減少損傷的發(fā)生，可及時(shí)吸出腹腔內(nèi)積存的膨?qū)m液，避免發(fā)生液體過(guò)度負(fù)荷綜合征。另外，腹腔鏡還可觀察子宮的外形，排除畸形子宮[5]。

相關(guān)注意事項(xiàng)：宮腔鏡和腹腔鏡屬于有創(chuàng)檢查，具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)前首先應(yīng)需排除男方的不孕因素，經(jīng)彩超、基礎(chǔ)體溫測(cè)定、子宮輸卵管碘油造影、內(nèi)膜活檢等進(jìn)行篩查，聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證是要在宮腔、盆腹腔有同時(shí)病變的基礎(chǔ)上，并且條件允許在鏡下治療的；或是經(jīng)過(guò)其他相關(guān)檢查尚不能使病因明確，經(jīng)過(guò)治療仍不能受孕的患者；對(duì)年齡較大的患者可采用宮腹腔鏡聯(lián)合檢查以便早診斷早治療。

宮腹腔鏡手術(shù)局限性：有報(bào)道認(rèn)為，雖然宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)優(yōu)越性明顯，但對(duì)大范圍病變、盆腔廣泛粘連以及輸卵管攣縮者效果不佳，術(shù)后受孕率很低。另外，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)費(fèi)用較高，在中國(guó)范圍的使用尚不能普及。

4 展望內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，針對(duì)不同疾病特點(diǎn)的多種腹腔鏡相繼問(wèn)世：微型宮腔鏡、微型腹腔鏡、輸卵管鏡、經(jīng)陰道注水腹腔鏡等的發(fā)展會(huì)更多的造福不孕患者。

如果說(shuō)宮腔鏡是醫(yī)生的另一雙眼，那么微型超聲宮腔鏡被稱為\"火眼金睛\"則一點(diǎn)也不為過(guò)，微型宮腔鏡為微型超聲技術(shù)與宮腔鏡技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，再細(xì)微與深層次的病變也將難以遁形。微型宮腔鏡為直徑3.5mm的微型官腔鏡，可經(jīng)人體自然通道進(jìn)入宮頸內(nèi)進(jìn)行直接探查，醫(yī)生對(duì)子宮病變情況一目了然，通過(guò)超聲掃描，可準(zhǔn)確獲得子宮壁各層與子宮緣臟器的病變圖像，進(jìn)一步明確病灶的大小、位置、外觀、范圍，微型超聲探頭可對(duì)子宮腔體進(jìn)行360°掃描，即使直徑小于1mm的病變也難以隱匿，極大地提高了對(duì)宮腔疾病診療的準(zhǔn)確性，相比于傳統(tǒng)宮腔鏡，其特點(diǎn)是引起的疼痛較輕、檢查結(jié)果質(zhì)量高以及成功率高等優(yōu)點(diǎn)，更適用于沒有手術(shù)經(jīng)歷、經(jīng)估計(jì)到達(dá)宮腔有一定困難的患者。

微型腹腔鏡為直徑<5mm的腹腔鏡。3mm的微型腹腔鏡其圖像清晰度類似于常規(guī)的腹腔鏡，能做到常規(guī)腹腔鏡對(duì)不孕癥診治時(shí)所進(jìn)行的一系列操作。1mm微型腹腔鏡安全性更高、更精確，幫助更遠(yuǎn)地定位，在鑒別粘連和腹膜病變中也有一定作用[4，6]。

輸卵管鏡是一種經(jīng)由陰道宮頸路徑對(duì)輸卵管的內(nèi)部情況進(jìn)行檢查的器械。目前輸卵管鏡優(yōu)點(diǎn)明顯，同時(shí)缺點(diǎn)尚存。不論怎樣，輸卵管鏡代表了一類微創(chuàng)技術(shù)，可以對(duì)輸卵管腔內(nèi)部狀況進(jìn)行研究。輸卵管鏡的準(zhǔn)確性高，在診治和研究方面作用重大，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，輸卵管鏡的作用必將不斷壯大。

經(jīng)陰道注水腹腔鏡是在B超監(jiān)視下應(yīng)用Veress針從宮頸下方大約10 mm處進(jìn)行穿刺進(jìn)入子直腸子宮陷凹處，連接輸液管后迅速滴入約200～300 mL37℃的生理鹽水。拔出Veress針，經(jīng)由上述穿刺點(diǎn)用Trocar穿刺進(jìn)入直腸子宮陷凹處，然后將擴(kuò)張器取出，將微型腹腔鏡置入盆腔觀察。經(jīng)陰道注水腹腔鏡是一種應(yīng)用腹腔鏡檢查不孕癥的新方式，其優(yōu)點(diǎn)是準(zhǔn)確性高、安全、經(jīng)濟(jì)、無(wú)需全麻、無(wú)需住院等，能縮短患者的診療周期，使妊娠率大幅提高，聯(lián)合宮腔鏡使用效果將更佳。

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編輯/哈濤