糖尿病患者胰島素注射的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

摘要：目的 探討糖尿病患者胰島素注射的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展。方法 通過對目前胰島素注射工具的種類、胰島素注射技術(shù)的研究現(xiàn)狀以及胰島素筆注射存在的相關(guān)問題進(jìn)行分析，總結(jié)出胰島素需要注意的事項(xiàng)。結(jié)果 胰島素注射工具的正確使用，能夠有效控制糖尿病患者血糖，不良反應(yīng)有效減少，并發(fā)癥得到延緩，患者生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。結(jié)論 隨著胰島素的更新?lián)Q代及不斷改進(jìn)的注射工具，要求護(hù)理人員不僅自身應(yīng)當(dāng)具備嫻熟的操作技術(shù)，同時應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者胰島素注射相關(guān)注意事項(xiàng)，從而使依從性及治療效果得到有效提高。

關(guān)鍵詞：胰島素；注射；管理；現(xiàn)狀

2010年我國糖尿病成人患病率達(dá)到9.7%，糖尿病患者不包含由于癥狀不明顯而未檢出者總數(shù)已高達(dá)9000萬[1]。病程>10年的在2型糖尿病中占20%，給予其降糖藥口服失效，需采取胰島素進(jìn)行治療。目前，在醫(yī)院及家庭中已廣泛使用胰島素注射進(jìn)行血糖控制，良好的血糖控制可以使并發(fā)癥得到有效減少[2]。糖尿病胰島素治療中，注射技術(shù)占據(jù)重要地位[3]。隨著胰島素的更新?lián)Q代及不斷改進(jìn)的注射工具，這就需要護(hù)理人員對胰島素注射管理方法不斷改進(jìn)，從而使胰島素能夠發(fā)揮最佳治療效果，從而使胰島素劑量被吸收得到確保，患上不良感降至最低，注射引起的不良反應(yīng)得到盡可能減少。現(xiàn)將胰島素注射技術(shù)的相關(guān)研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 胰島素注射工具的種類

1.1 一次性胰島素注射器 現(xiàn)臨床上主要有兩種：一種是傳統(tǒng)的1ml注射器；近幾年國際上出現(xiàn)了新型的一次性塑料注射器，每支40U，容量1ml。兩者的區(qū)別是：新型注射器針管刻度直接為胰島素單位，不需換算，針尖與針管二者直接連接，劑量準(zhǔn)確，不存在死腔、漏液，針尖涂有特殊潤滑劑，且經(jīng)電子磨光成307角，注射時能夠有效使患者痛苦降低。李琨[4]等研究也顯示，在劑量準(zhǔn)確性、精密度方面，兩種注射器之間存在著不同。在進(jìn)行中小劑量注射時，相比普通一次性1mL注射器的準(zhǔn)確性和精密度而言，胰島素注射器更高，在胰島素注射中，可將針頭卸下的普通一次性注射器是最新胰島素注射技術(shù)指南[5]所推薦，但在中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南201l版》[6]中又指出，胰島素注射并不適宜采用可將針頭卸下的普通一次性注射器，雖然其價格僅需0.2元/支，相比2元/支的胰島素注射器便宜很多，但在小劑量胰島素注射時并不適用，難以達(dá)到所需劑量。

1.2胰島素筆 胰島素筆是將胰島素和注射器合二為一的注射裝置，由于它攜帶方便操作簡單，劑量準(zhǔn)確，越來越多的被糖尿病患者接受。胰島素筆按生產(chǎn)廠家分為：諾和筆、優(yōu)伴筆、得時筆和東寶筆；按其性能分為特充型、耐用型以及兒童型 。特充型：為一次性使用，此筆型易掌握、適合于初次使用患者及老年患者；耐用型：能夠終生使用，但需要對胰島素筆芯僅需更換，對于胰島素需要長期注射的患者更為適用；童型：色彩鮮明，裝置靈巧，讓兒童糖尿病患者更易接受[3]。

1.3 胰島素泵（CSII） 在世界范圍內(nèi)，CSII被廣泛應(yīng)用，在我國范圍內(nèi)也被各大醫(yī)院及糖尿病患者逐漸認(rèn)可并應(yīng)用。CSII根據(jù)其自動控制操作可以分為開環(huán)式和閉環(huán)式，但由于閉環(huán)式便攜性差、裝置結(jié)構(gòu)復(fù)雜以及費(fèi)用高的缺點(diǎn)，目前國內(nèi)主要采用開環(huán)式胰島素泵，但需要事先對開環(huán)式泵的注射控制進(jìn)行設(shè)定。根據(jù)胰島素泵所放置的部位，可將其分為體外泵和植入泵，但體外泵對于糖尿病患者在使用中存在著一些不便，而采用植入泵則對其不足在一定程度上得到解決，泵植入腹腔內(nèi)壁后，其釋放的胰島素在腹腔內(nèi)的吸收類似于生理狀態(tài)，其發(fā)展前景相比更好。

2 胰島素注射技術(shù)的研究現(xiàn)狀

2.1 注射部位的選擇 胰島素注射最適合的人體部位依次是：腹部、手臂外上1/4處、大腿外側(cè)和臀部。但不同的注射部位對胰島素的吸收情況各不相同。郭公慧等[7]研究表明：腹部吸收率最好且操作方便，其中腹前壁最為理想因?yàn)楦骨氨谝葝u素吸收快而均衡，其濃度不會隨活動有較大的影響，并且若糖尿病患者自行注射胰島素，相比其他部位，腹前壁更具可視性。因此，在本研究中腹部距臍眼5cm以上部位是首先的注射部位，同時注射時必須避開疤痕組織，且兩次注射點(diǎn)之間的距離>2cm，血糖得到了滿意控制。

2.2合理使用注射部位 糖尿病是一種慢性疾病，胰島素是其重要的治療手段，因此患者會長期終身使用胰島素，若不合理使用注射部位，則容易導(dǎo)致注射區(qū)域硬結(jié)、紅腫或皮下脂肪萎縮等不良反應(yīng)，對患者注射胰島素的依從性和胰島素的吸收均造成影響[8]。陳靈芝等[9]研究將注射部位采用網(wǎng)格式劃分注射區(qū)，一般腹部的吸收效果較好。注射部位根據(jù)患者的腹圍制作大、中、小3種不同規(guī)格定位板，高海波等[13]將腹部以臍為中心按順時針方向分為12個區(qū)域。采用以上方法均能夠使同一部位短時間內(nèi)重復(fù)注射得到有效避免。

2.3正確使用胰島素筆

2.3.1混勻胰島素 使用預(yù)混胰島素錢首先應(yīng)當(dāng)將筆置于兩手掌中間，進(jìn)行10次水平搓動，再通過前臂和肘關(guān)節(jié)進(jìn)行10次上下翻動，直至胰島素混合均勻。

2.3.2 正確捏皮 以左手拇指、食指或中指捏扯合適的皮膚褶，禁止采用五指對皮膚一起捏起，若用五指一起則容易拉起肌肉層，從而將胰島素注射進(jìn)肌肉層，切記應(yīng)當(dāng)將針頭拔出后方可松開皮褶。

2.3.3 垂直進(jìn)針 右手呈握筆式持針迅速垂直刺入皮下。何艷榮[14]研究表明：采用垂直皮下注射，不僅可以使療效得到保證，同時能夠使由于藥物注射導(dǎo)致的疼痛程度得到有效減輕，使治療的依從性及療效均得到提高，值得臨床推廣。

2.3.4 拔針停留時間 臨床操作中按要求針頭應(yīng)當(dāng)在皮下做10s停留，但拔針后仍然具有很高的滴液現(xiàn)象發(fā)生。導(dǎo)致其因素可以使胰島素注射劑量引起。胰島素針頭滴液量約1個單位/滴，可與6g葡萄糖對抗，同時每次針頭滴液量不同，使血糖出現(xiàn)明顯波動[14]。林明芳[13]等通過觀察針頭不同時間停留的滴液率得出：在皮下，針頭停留時間≥15s后拔出，針頭的滴液率可由停留10s時的76.37%降至9.89%。由此不僅能夠使胰島素劑量的準(zhǔn)確性得到保證，療效更為穩(wěn)定，同時有效避免浪費(fèi)藥液，使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有效減輕。

2.3.5 拔針手法 拔針、進(jìn)針二者方向保持一致，動作要果斷、迅速[15]。胰島素作為一種僅需微小劑量就能夠讓血糖下降的藥物，在其注射完畢后禁止采用棉簽按壓，避免隨著針眼將藥液吸出。拔針、進(jìn)針二者方向保持一致，能夠有效避免速度過慢或針頭在皮內(nèi)扭曲而引起的疼痛。

3 胰島素注射管理存在的問題

從\"2008～2009年全球糖尿病患者胰島素注射技術(shù)調(diào)查問卷\"的結(jié)果可以看出，在胰島素的注射中，糖尿病患者存在著較多問題，包括患者對皮下脂肪增生認(rèn)識不足、注射部位、捏皮、針頭的重復(fù)使用、物理消毒不完全、針頭滴液、注射痛等，這些都在很大程度上影響了患者的血糖控制達(dá)標(biāo)率和治療的依從性[3]。

3.1 胰島素筆問題

3.1.1 注射后針頭有藥水流出 注射后，有藥水從針頭流出，其主要是由于操作過程不規(guī)范、過快速度注射以及胰島素筆放入冰箱所引起。若胰島素筆正在使用，則最好在常溫下保存，不將其放入冰箱，以緩慢平穩(wěn)的速度，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行注射，注射完畢后保持7～8s保留，直至藥液吸收后再將其拔出。

3.1.2 注射疼痛 注射部位發(fā)生疼痛主要跟末及時更換針頭、消毒棉球擦拭針頭、消毒藥水未干以及注射部位有硬塊等有關(guān)。

3.1.3 筆芯有氣泡 筆芯有氣泡主要跟筆芯有裂紋、安裝筆芯時操作不當(dāng)以及針頭及針桿未擰緊有關(guān)。正確安裝筆芯排出氣體，清洗筆桿內(nèi)藥液和及時更換新筆芯。

3.1.4 注射時胰島素筆推不動或很難推動 其主要可能使由于筆芯裂紋、破損、針頭堵塞、推桿頭部有零件缺損、藥物黏住推桿、藥已用完等因素。因此在使用過程中，針頭應(yīng)當(dāng)及時更換，先排氣后注射，且需要對筆芯及推桿零件完整度進(jìn)行檢查，一旦發(fā)生破損需立即更換，注射結(jié)束后更換新筆芯并對筆桿進(jìn)行及時清洗。

3.1.5 注射胰島素過程中發(fā)現(xiàn)筆芯變色或有絮狀物 其主要是由于筆芯保存不當(dāng)、筆芯可能過期或注射時可能將毛細(xì)血管刺破，而導(dǎo)致血液倒流至筆芯內(nèi)。因此在安裝筆芯前，需要對筆芯保質(zhì)期進(jìn)行檢查，嚴(yán)格保存，一旦發(fā)現(xiàn)筆芯變色需立即將其更換。

3.2 CSII問題

3.2.1 操作故障 CSII處于停止?fàn)顟B(tài)操作后未轉(zhuǎn)為運(yùn)行狀態(tài)；基礎(chǔ)率、追加量、還有可能發(fā)生電子故障和機(jī)械故障等。

3.2.2 輸注系統(tǒng) 其主要是由于胰島素泄露出導(dǎo)管外、空氣或血塊阻塞輸注系統(tǒng)、皮下軟管曲折、儲液管活塞推動受限、儲藥器胰島素不足或用光、針頭脫離注射部位、針頭扎入瘢痕組織、胰島素結(jié)晶阻塞導(dǎo)管。

3.2.3 對飲食及運(yùn)動的依從性降低 有少部分患者對于CSII過分的信賴，認(rèn)為胰腺功能完全可以用CSII替代，從而過多進(jìn)食，由此而引起餐后血糖升高，自行輸注追加量后進(jìn)食少或沒有進(jìn)食，高強(qiáng)度或長時間運(yùn)動或空腹運(yùn)動。醫(yī)護(hù)工作者需與患者有針對性的對血糖與運(yùn)動量大小、進(jìn)食多少以及不規(guī)律用藥之間存在的關(guān)系進(jìn)行探討?；颊咝枰谶M(jìn)食后1～2h再進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動，未進(jìn)食前不可進(jìn)行運(yùn)動，這是為了使胰島素作用的高峰期運(yùn)動以及空腹運(yùn)動得到有效避免，長效胰島素使用中若劑量偏大，則需要指導(dǎo)其進(jìn)行睡前加餐。

4 總結(jié)

隨著人們生活水平提高，糖尿病患者越來越多，糖尿病患者由于病情的緊張，最終不得不選用胰島素治療。因此，胰島素筆隨著人們對注射技術(shù)的關(guān)注日益增加而進(jìn)行了越來越人性化的改進(jìn)。就胰島素筆注射安裝前應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①應(yīng)清洗雙手，確認(rèn)在注射前準(zhǔn)備胰島素筆芯、新針頭、酒精棉。②安裝注射筆芯。取下筆帽，將胰島素筆芯的較小一端插入筆芯架，直線推進(jìn)并旋轉(zhuǎn)注射筆身和筆芯架，來回上下顛倒注射筆10次，使胰島素混合均勻。③注射準(zhǔn)備。安裝針頭，徑直對準(zhǔn)筆芯架，將針頭旋緊在筆芯架上，取下針頭內(nèi)針套和外針套，調(diào)整2個單位的劑量，針頭向上，輕輕用手指敲打筆芯使氣派聚集在上部，推動注射按鈕使一股胰島素流出以去除氣泡。④注射所需的劑量。轉(zhuǎn)動劑量調(diào)節(jié)栓選擇所需的劑量，插入針頭，先將拇指放在注射按鈕上，然后緩慢推注直至注射按鈕不能再向前推進(jìn)。⑤注射完畢。蓋上針頭外針套，旋下套好外套管針頭，將其丟棄。同時，我國中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會在\"2010年國際糖尿病教育管理論壇\"上為了規(guī)范胰島素注射技術(shù)，將每年的11月7日確定為\"糖尿病規(guī)范注射日\"提出了\"規(guī)范注射，安全達(dá)標(biāo)\"的口號。以此希望醫(yī)護(hù)人員及患者能夠引起重視，在胰島素筆的注射技術(shù)上更為科學(xué)、安全的執(zhí)行，從而使依從性及治療效果得到有效提高，血糖控制率得到提高，不良反應(yīng)有效減少，并發(fā)癥得到延緩，患者生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。

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