食管癌治療前分期方法的應(yīng)用現(xiàn)狀

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，位于全球腫瘤發(fā)病的第8位，腫瘤死亡的第4位。我國系食管癌高發(fā)地區(qū)，每年新發(fā)病例占全世界總發(fā)病例數(shù)的50%左右。早期診斷與治療對提高患者生存率至關(guān)重要，其治療以手術(shù)為主，術(shù)前臨床分期是選擇最佳治療方案的前提。食管癌患者的預(yù)后主要因素在于癌腫對食管壁的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍。早期食管癌單純手術(shù)治療5年生存率高，可達(dá)90%，而局部晚期食管癌手術(shù)治療預(yù)后欠佳，可見正確的術(shù)前分期，對估計(jì)病情、判斷預(yù)后、選擇治療方案及手術(shù)方式有著重要臨床意義。

傳統(tǒng)的上消化道鋇餐造影和X線檢查在估計(jì)腫瘤長度、了解病變部位等方面具有一定作用，但是對于食管癌的治療前分期無明顯作用。如今臨床醫(yī)師可以選擇多種檢查手段對食管癌患者進(jìn)行精確的治療前分期。食管癌治療前分期最常用的檢查方法包括CT檢查、超聲內(nèi)鏡檢查（endoscopic ultrasonography，EUS）以及正電子發(fā)射斷層掃描檢查（positron emission tomography，PET）等。CT能夠發(fā)現(xiàn)局部腫瘤浸潤深度并且同時(shí)提供遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移信息。EUS能夠很好地區(qū)分早期食管癌和中晚期食管癌，與細(xì)針穿刺活檢術(shù)結(jié)合使用時(shí)，EUS是評估局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要檢查方法。PET能提供功能性信息，是一種有效的食管癌診斷方式，并且可以用于評價(jià)食管癌患者對新輔助治療后的反應(yīng)。 食管癌治療前分期的各種檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，要想獲得準(zhǔn)確的術(shù)前分期結(jié)果，需綜合實(shí)際檢查方法進(jìn)行判斷。

1 CT檢查

在CT影像學(xué)檢查圖像上，正常食管擴(kuò)張時(shí)食管壁厚約3mm。食管壁厚度在任何情況下>5mm均可認(rèn)為異常表現(xiàn)。食管癌主要的CT影像學(xué)表現(xiàn)為食管壁非對稱性增厚，但此種表現(xiàn)不是食管癌特異的。對于判斷腫瘤浸潤食管壁的準(zhǔn)確深度方面，CT檢查作用相當(dāng)有限。國外Wakelin[1]等通過對比CT檢查和EUS在食管癌術(shù)前T分期的作用發(fā)現(xiàn)，在T分期的準(zhǔn)確度判斷方面CT較EUS差。

CT檢查在區(qū)分食管癌T1期、T2期和T3期方面作用不大。但是在T4分期方面，如果在CT影像上食管癌和鄰近組織結(jié)構(gòu)間存在脂肪組織，則基本可以排除T4期。相關(guān)研究報(bào)道[2]稱CT診斷晚期食管癌（T3～T4期）符合率達(dá)54%～94%，而早期表淺病變（T1～T2期）準(zhǔn)確率只有33%。

由于CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否取決于淋巴結(jié)的大小，因此這種檢查的靈敏度和特異度主要取決于定義腫大淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。通常情況下，胸部和腹部淋巴結(jié)直徑>lcm定義為腫大淋巴結(jié)；鎖骨上淋巴結(jié)短軸長度>5mm認(rèn)為是病理學(xué)腫大[3]。多數(shù)應(yīng)用直徑>lcm為腫大淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)的研究結(jié)果顯示，CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的靈敏度為30%～60%，而特異度為60%～80%[4]。在N分期方面，CT檢查的主要缺點(diǎn)是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度較低，這是因?yàn)橐恍┱４笮〉牧馨徒Y(jié)可能存在微轉(zhuǎn)移灶，這種情況是CT檢查無法發(fā)現(xiàn)的。Picus[5]等發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑<7mm，CT檢查無法作出正確診斷。臨床實(shí)踐證明單純以淋巴結(jié)大大小來判斷是否存在癌轉(zhuǎn)移是不可靠的。CT檢查雖對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總的可靠性較差，但是結(jié)合EUS或PET檢查診斷N分期可提高準(zhǔn)確性。CT檢查特別是增強(qiáng)CT是排除食管癌患者有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常用的檢查方法。因?yàn)樽畛Ｒ姷母巍⒛X、肺轉(zhuǎn)移都能為CT所發(fā)現(xiàn)。

2 EUS診斷

超聲內(nèi)鏡 （Eus）被認(rèn)為是食管癌患者術(shù)前分期最可靠的方式。既可通過內(nèi)鏡直接觀察消化道粘膜表面的病理改變，進(jìn)行組織活檢和細(xì)胞學(xué)檢查，又可對病變部位進(jìn)行超聲掃描，以獲得管道層次的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而提高了內(nèi)鏡與超聲雙重診斷水平。能夠?yàn)榛颊咛峁┲T如腫瘤浸潤的深度、位置、大小和淋巴結(jié)浸潤情況，但是對于評價(jià)是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移作用不大。食管壁的EUS影像學(xué)表現(xiàn)為5個(gè)不同回聲的交替層，使得術(shù)前能夠準(zhǔn)確判斷腫瘤的浸潤深度。EUS能夠準(zhǔn)確區(qū)分T1期、T2期和T3期病變，而這些在很大程度上影響新輔助治療的療效。黏膜病變與黏膜下層病變通過使用EUS高分辨率探頭可得到有效區(qū)分。Pech等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在診斷T分期的靈敏度和特異度方面，EUS在T1期達(dá)到82%和91%，T2期達(dá)到43%和85%，T3期達(dá)到83%和86%，總的準(zhǔn)確度則為74%，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度方面，則分別為71%、74%和73%。國內(nèi)胡鴻等研究顯示EUS對食管癌T分期的準(zhǔn)確率（85.7%）高于CT（45.7%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。

EUS依靠淋巴結(jié)的大小和回聲特性等特點(diǎn)區(qū)分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。臨床上診斷食管癌淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移通常依以下影像學(xué)特征為標(biāo)準(zhǔn)。有腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)直徑通常>10mm、圓形、表現(xiàn)為低回聲影、邊界銳利。國外Puli等學(xué)者研究顯示， EUS檢查的靈敏度和特異度在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面分別可達(dá)84.7%和84.6%[8]。淋巴結(jié)位置影響EUS評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度。EUS在診斷腹腔淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，前者的特異度和靈敏度較后者高。EUS檢查的準(zhǔn)確度在食管癌患者新輔助治療前分期約為85%，但治療后T、N分期的準(zhǔn)確度相比治療前分期降至30%，并且淋巴結(jié)狀態(tài)在治療后也不能得到評估[9]。因此不提倡新輔助治療后行EUS檢查。

3 PET檢查

18FDG-PET已經(jīng)被認(rèn)為是一種比較實(shí)用的臨床腫瘤診斷方法。18FDG-PET通過功能性影像檢查能更早地反映出食管癌的病變，相比癌變后解剖結(jié)構(gòu)變化的發(fā)現(xiàn)更有意義。PET檢查在食管癌病變的明確診斷方面的檢出敏感性達(dá)到了90%以上[10]。盡管PET檢查在診斷原發(fā)性腫瘤方面比CT敏感，但由于其提供腫瘤浸潤深度方面的信息有限，限制了其在T分期中的作用。Van Westreenen等[11]的研究顯示，在發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，PET的靈敏度為51%，特異度為84%。PET檢查檢出遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度均較高。據(jù)Flamen[12]等學(xué)者的研究表明，PET檢查在檢出遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度均達(dá)到97%。對于病灶周圍淋巴結(jié)的判斷，PET的準(zhǔn)確度僅為22%～33%。但是對早期食管癌患者，PET檢查在發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面的斷率非常低，故不推薦常規(guī)行PET檢查。

原發(fā)性腫瘤和腫瘤周圍淋巴結(jié)對FDG攝人的差異性，可通過PET/CT解決，CT提供解剖方面信息，而PET提供生理學(xué)方面信息。Walker等[13]研究發(fā)現(xiàn)，EUS在確T、N分期上較PET/CT具有優(yōu)勢，PET/CT在了解遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面更勝一籌。國外Meyers等學(xué)者通過對145例食管鱗癌患者行PET檢查，并將檢查結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對照，發(fā)現(xiàn)有5%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移PET沒有檢出，同時(shí)在M期的診斷方面，PET存在3.7%的假陽性率[14]。因此，在食管癌的分期診斷中，對存在可疑轉(zhuǎn)移病灶的患者通過病理化驗(yàn)證實(shí)是有必要的，避免影響患者的診療方案。

4 微創(chuàng)外科

胸腹腔鏡對于食管癌淋巴結(jié)分期的可行性和有效性已經(jīng)得到證實(shí)。Luketich等[15]將胸腹腔鏡聯(lián)合檢查所得出的食管癌分期稱稱為MIS（微侵襲性手術(shù)）分期。通過MIS分期可使食管癌CT和EUS分期結(jié)果的準(zhǔn)確率提高32.1%。盡管微創(chuàng)外科技術(shù)診斷食管癌分期的準(zhǔn)確性很高，但由于檢查費(fèi)用太高，技術(shù)難度較大，限制其泛應(yīng)用。

綜上所述，在各種食管癌治療前分期的檢查方法中，CT檢查應(yīng)用廣泛，適合對晚期食管癌患者的術(shù)前分期和手術(shù)完整切除的判斷。EUS檢查是臨床工作這確定T分期最好的方法，對N分期的準(zhǔn)確率提高需要結(jié)合細(xì)針穿刺活檢幫助，對早期患者的術(shù)前分期適用。PET檢查對于晚期食管癌患者有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷方面有明顯的優(yōu)勢，特別對于那些新輔助治療后重新分期患者。由于目前各種影像學(xué)檢查基本可以滿足食管癌術(shù)前分期目的，胸腹腔鏡手術(shù)已很少用于食管癌術(shù)前分期。

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編輯/哈濤