高血壓腦出血開顱術后再出血原因及治療的探討

摘要：目的 探討高血壓腦出血開顱術后再出血的原因，并提出防治措施。方法 選取31例高血壓性腦出血開顱術后再出血患者為研究對象，分析再出血原因，并積極治療，減少患者癥狀，促進患者康復。結(jié)果 高血壓腦出血術后再出血發(fā)生率13.66%（31/227）；再出血患者存活率70.97%（22/31），ADL分級I級3例，II級8例，Ⅲ級6例，Ⅳ級3例，V級2例。患者的再出血與術中止血欠佳、血壓波動及患者情緒有密切關系。結(jié)論 高血壓腦出血開顱術后再出血主要由手術中止血不徹底和術后患者血壓不穩(wěn)定所致。術中妥善的止血和術后保持血壓平穩(wěn)是避免和減少再出血的關鍵因素。

關鍵詞：高血壓腦出血；開顱術后；再出血；原因及治療

高血壓病是臨床心血管科常見疾病，常因腦出血壓迫神經(jīng)中樞，引起軀體功能障礙，嚴重的發(fā)生心跳呼吸驟停，死亡率和致殘率非常高，嚴重危及患者生命安全。為挽救患者生命，減輕患者功能障礙，目前多采用開顱清除血腫手術[1]。受患者血壓波動、情緒變化及排便過于用力等因素影響，高血壓腦出血開顱術術后極易發(fā)生再出血，影響患者的預后。我院自2007年1月～2011年7月，采用開顱手術治療227例高血壓腦出血患者，現(xiàn)就再出血的發(fā)生情況總結(jié)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2007年1月～2011年7月，本院收治的227例高血壓腦出血患者的臨床資料。227患者均行開顱術，術后發(fā)生再出血31例，發(fā)生率13.6%。其中超早期<7 h手術61例，發(fā)生再出血15例，8～24 h手術145例，發(fā)生再出血15例，24 h～3 d手術13例，發(fā)生再出血1例，3 d以上手術8例，無再出血。手術方式：92例行小骨窗開顱血腫清除術，圍手術期再出血13例（14.1%），54例行單純骨瓣開顱清除顱內(nèi)血腫，再出血5例（9.2%），81例行骨瓣開顱血腫清除及去骨瓣減壓術，再出血13例（16.0%）。31例患者男23例，女8例；年齡42～76歲，平均年齡（57.5±2.14）歲。

1.2再出血觀察 20例患者再出血發(fā)生于手術后3～12 h，7例發(fā)生于術后13～24 h，3例在術后24～72 h，1例超過術后72 h。31例再出血患者中，11例由意識清楚逐漸轉(zhuǎn)入昏迷，4例意識不清，16例始終處于昏迷狀態(tài)；患者均伴有不同程度的嘔吐、躁動、嗆咳、癥狀性癲癇、肢體運動障礙，引流管引流物為新鮮血液，減壓窗壓力增高。頭顱CT掃描顯示：17例為顱內(nèi)術區(qū)的原血腫，7例為手術路徑上出血，4例為原血腫和手術路徑同時出血，3例為遠隔部位再發(fā)出血。31例再出血患者中，11例見于血壓控制不佳或驟然升高，8例因情緒激動，8例與麻醉復蘇過早有關，2例因大便干結(jié)、排便用力過猛，2例因氣管切開術后發(fā)生。

1.3再出血治療 根據(jù)患者顱內(nèi)再出血的量，結(jié)合患者實際情況，尊重家屬意見決定治療方案。①原來實施小骨窗開顱術者擴大原骨窗，骨瓣開顱術者行去骨瓣減壓術，并手術清除血腫，共21例；②引流血液量不多，癥狀較輕者給予保守治療，通過引流管，用一次性注射器將尿激酶注入顱內(nèi)，將血腫溶解后引流排出，以減輕顱內(nèi)壓迫癥狀，共7例。③家屬主動放棄治療3例。

1.4療效判斷標準 按照高血壓腦出血ADL分級法[2]：I級：完全恢復社會活動；II級：部分恢復社會活動，日常生活可自理；Ⅲ級：可拄拐行走，日常生活需要家人照顧；Ⅳ級：不能行走，意識尚清楚；V級：為植物人。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行分析處理，計數(shù)資料用頻數(shù)（n）或率（%）表示，以P<0.05表示差異具有顯著性。

2結(jié)果

2.1再出血患者存活率分析 高血壓腦出血開顱術再出血率13.66%（31/227），31例再出血患者存活率70.97%（22/31），再次手術后死亡19.35%（6/31），因家屬放棄死亡9.68%（3/31）。

2.2再出血患者ADL分級分析 31例再出血患者存活22例，ADL分級I級3例，II級8例，Ⅲ級6例，Ⅳ級3例，V級2例。

3討論

近年來，隨著人們生活質(zhì)量的提高，飲食結(jié)構的改變，高血壓腦出血的發(fā)病率呈上升趨勢。高血壓腦出血大多行開顱術，術后再出血可加劇患者死亡及致殘[3]。因此應正確分析再出血的原因，加強預防，正確處理術后再出血，以改善患者預后，提高患者生存質(zhì)量。

3.1掌握手術適應癥 排除：①血壓>180/120 mmHg不能有效控制者。②合并其他出血性疾病和/或凝血功能障礙者。③CT示出血灶不規(guī)則，可能系多灶性出血，且出血尚未穩(wěn)定者。

3.2選擇合適的手術時機 超早期手術（<7 h）可解除血腫壓迫，改善腦部循環(huán)，預防腦組織水腫，促進神經(jīng)功能的恢復。

3.3加強圍手術期的治療及護理 高血壓是引發(fā)術前、術中、術后再出血的主要原因，術后應加強血壓監(jiān)測，合理應用降壓藥物，避免患者情緒波動，把血壓控制在理想的范圍內(nèi)。另外患者長期臥床腸蠕動減慢加上飲食因素，患者往往出現(xiàn)便秘，此時排便時患者常因用力過猛血壓突然升高，導致再出血，本組有2例解大便時發(fā)生再出血，因此，要預防和及時解除大便不暢。

3.4再出血的處理 高血壓腦出血再出血多發(fā)生在術后24 h內(nèi)，尤其是12 h內(nèi)更常見，一旦明確診斷，即應根據(jù)顱內(nèi)再出血的量及患者的全身情況決定再手術清除血腫或保守治療，若>40 mL腦組織受壓明顯，中線結(jié)構明顯移位時應立即予再次手術，一般出血<40 mL時可予保守治療并嚴密觀察，必要時可從引流管注人尿激酶溶解血腫[4]。

本研究中，再出血發(fā)生率13.66%（31/227），再出血患者存活率70.97%。和王福林[5]（2010）研究結(jié)果基本一致。綜上所述，加強術后觀察，主動干預再出血的相關因素，及時發(fā)現(xiàn)再出血，積極處理，可改善高血壓腦出血患者預后，提高生存質(zhì)量。

參考文獻：

[1]盧進發(fā)，張松林，王文犀.高血壓腦出血破人腦室60例早期手術體會[J].人民軍醫(yī)，2000，43（5）：256.

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[3]汪遠景.高血壓腦出血術后死亡原因分析及應對措施[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（8）：42-44.

[4]李洪普.高血壓腦出血術后再出血原因分析[J].臨床醫(yī)學，2009，29（6）：69-70.

[5]王福林，劉昊，何二平，等.高血壓腦出血圍手術期再出血的探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，3l（16）：2565-2566.

編輯/肖慧