多排螺旋CT三維重建在肋骨隱匿性骨折中的臨床診斷分析

摘要：目的 探討多排螺旋CT三維重建在肋骨隱匿性骨折中的診斷價(jià)值。方法 對(duì)我院2013年5月～10月有胸部外傷史，且著力點(diǎn)或周?chē)浗M織腫脹明顯、壓痛、胸廓壓痛試驗(yàn)陽(yáng)性43例患者進(jìn)行研究。結(jié)果 X線檢查共檢出9例，多層螺旋CT三維重建檢出34例。不同檢查方法檢出率對(duì)比，P<0.05；CT檢出47處骨折類(lèi)型中不同水平節(jié)段、骨折分布對(duì)比，差異顯著，P<0.001。結(jié)論 多排螺旋CT三維重建對(duì)肋骨隱匿性骨折檢查確診率高，可有效定位、定性等，但因避血腫機(jī)化期，以提高診斷率。

關(guān)鍵詞：多排螺旋CT；三維重建；肋骨；隱匿性骨折

肋骨骨折是臨床常見(jiàn)病變，胸部嚴(yán)重挫傷后約40%以上引發(fā)。診斷以影像學(xué)檢查為主，以往均采用X線片診斷，但誤診率、漏診率高，特別是隱匿性肋骨骨折，不但影響治療增加患者痛苦，且成為醫(yī)療糾紛增高原因。多層螺旋CT以良好的空間分辨率及密度分辨率，成為肋骨骨折準(zhǔn)確辨別骨折程度及數(shù)量的依據(jù)，但對(duì)于隱匿性骨折任有漏診[1]。為提高隱匿性肋骨骨折診斷率，特對(duì)我院收治隱匿性肋骨骨折患者進(jìn)行三維重建，為降低漏診率總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2012年1月～2013年9月有胸部外傷史，且著力點(diǎn)或周?chē)浗M織腫脹明顯、壓痛、胸廓壓痛試驗(yàn)陽(yáng)性患者為研究對(duì)象，排除呼吸胸廓運(yùn)動(dòng)異常患者。本組共收集43例，男27例，女16例，年齡17～70歲，平均（35.43±4.27）歲。引發(fā)原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?6例，摔傷7例，墜落傷9例，斗毆擊傷11例。病程0.7h～3d，平均（36.47±7.52）h。

1.2方法 所有患者給予胸部X線檢查，常規(guī)給予正位、側(cè)位片檢查。對(duì)診斷不清或存在疑似病例者給予西門(mén)子 SOMATOM Definition As多排螺旋CT機(jī)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV，電流800mAS，探測(cè)器厚度0.625mm×64mm，掃描厚度0.6mm，距陣512mm×512mm。掃描結(jié)束后將原始影像傳入Syngovia工作站進(jìn)行三維重建技術(shù)處理。通過(guò)調(diào)整閾值，清晰顯示肋骨全貌，從不同角度及不同方位進(jìn)行切割、觀察，對(duì)疑似隱性骨折部位進(jìn)行無(wú)偽影全貌處理。由我科兩名主治醫(yī)師依據(jù)隱匿性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨別、商討，給出統(tǒng)一診斷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有臨床資料輸入計(jì)算機(jī)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包。計(jì)數(shù)資料采取率的比較χ2檢驗(yàn)，組間對(duì)比，采用跌和統(tǒng)計(jì)法，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X線檢查與CT檢查對(duì)比 本組43例均為未移位骨折，X線檢查共檢出9例，多層螺旋CT三維重建檢出34例47處骨折。螺旋CT檢出者線性骨折4例，外源骨折34例，內(nèi)緣骨折9例。兩組檢出率對(duì)比，差異顯著，P<0.001。

2.2骨折類(lèi)型與CT檢查結(jié)果 CT檢出47處骨折類(lèi)型中不同水平節(jié)段、骨折分布對(duì)比，差異顯著，P<0.001，骨折數(shù)目對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。

3 討論

3.1肋骨骨折引發(fā)原因及確診方法 肋骨骨折是胸外科常見(jiàn)病變，直接或間接暴力均可引發(fā)，其中直接暴力骨折常為受力點(diǎn)中心部位，間接暴力骨折常為受力點(diǎn)外肋骨。據(jù)是否移位可分為移位骨折和未移位骨折[2]。臨床診斷均依據(jù)影像學(xué)檢查為主，X線檢查是臨床首選方法，優(yōu)點(diǎn)為輻射小、操作簡(jiǎn)單、操作時(shí)間短，缺點(diǎn)為密度分辨率低，對(duì)解剖關(guān)系復(fù)雜、細(xì)小骨折易漏診；其次為攝片要求，需要患者配合旋轉(zhuǎn)體位以取得最佳效果，但多數(shù)患者受創(chuàng)后疼痛劇烈，難以配合，均可增加漏診、誤診發(fā)生率。

3.2肋骨隱匿性骨折及診斷現(xiàn)狀 肋骨隱匿性骨折是肋骨骨折中的一種，為穩(wěn)定性骨折，骨折較小，臨床癥狀不典型。X線片雖是肋骨骨折首選方法，但受組織密度、骨折線方向等影響，易發(fā)生漏診或誤診[3]。隨著多排螺旋CT誕生，以成為臨床常用檢查方法。優(yōu)點(diǎn)為掃描速度快、范圍大、薄層掃描，提高確診率，以成為肋骨骨折首選診斷方法。但常規(guī)CT檢查，雖排除組織密度及周?chē)吖侵丿B干擾，但易受骨折線切線位影響，如處于水平切線位，且較短小，則無(wú)法觀察到骨折征象，產(chǎn)生漏診。

3.3多排螺旋CT后處理優(yōu)越性 螺旋CT具有強(qiáng)大后處理功能，特別是三維重建，可將掃描圖像進(jìn)行三維重組技術(shù)，以容積再現(xiàn)、最大密度投影、曲面重建及多平面重建等重組圖像，以立體結(jié)構(gòu)展示，以多角度、清晰視圖觀察骨折部位、數(shù)量及形態(tài)等[4]。本組研究顯示，X線片漏診34例均經(jīng)多排螺旋CT檢查檢出，檢出率明顯優(yōu)于X線片，P<0.001?？梢?jiàn)螺旋CT對(duì)肋骨隱匿性骨折確診率較高。多排螺旋CT后處理技術(shù)對(duì)肋骨隱匿性骨折主要以曲面重建和容積再現(xiàn)兩種重建方法，曲面重建以軸位顯示骨折情況，容積再現(xiàn)重建可將再現(xiàn)圖像進(jìn)行任意旋轉(zhuǎn)，且可避免肩胛骨等骨組織對(duì)重疊肋骨影響，立體觀察肋骨變化及細(xì)微骨折。表面掩蓋法重建可通過(guò)閾值調(diào)整，剔除軟組織及骨骼等不相關(guān)組織，清晰顯示肋骨全貌。相關(guān)報(bào)道均以容積再現(xiàn)輔以曲面重建或表面掩蓋法重建，以提高肋骨隱匿性骨折。本院認(rèn)為，兩種重建方法雖可有效診斷肋骨隱匿性骨折，但均有一定弊端，有可能發(fā)生漏診。本院均選擇三種重建方法，使各種重建方法優(yōu)缺點(diǎn)相互補(bǔ)充，使重建圖像更加清晰、結(jié)構(gòu)更加完整，便于多角度觀察骨架完整性及骨折細(xì)微結(jié)構(gòu)，且可為確定骨折類(lèi)型、分布、數(shù)量等。本組結(jié)果顯示，CT檢出43例47處骨折類(lèi)型中不同水平節(jié)段、骨折分布對(duì)比，差異顯著，P<0.001，而骨折數(shù)目對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。表明肋骨隱匿性骨折水平節(jié)段以后肋段為主，4～10肋多見(jiàn)，類(lèi)型以外緣為主。發(fā)生原因與受傷特點(diǎn)及生理結(jié)構(gòu)相關(guān)，胸部暴力損傷多發(fā)生于胸廓前后，直接損傷作用于前胸，據(jù)力學(xué)傳導(dǎo)原理，肋骨緩沖壓力并向后肋部傳導(dǎo)，導(dǎo)致后肋部外緣及腋中線部間接損傷。胸廓后直接暴力，脊柱及肋脊關(guān)節(jié)緩存暴力，向前傳導(dǎo)較少，均可導(dǎo)致后肋部損傷。4～10肋完全暴露，且無(wú)肋軟骨緩沖壓力，使骨折發(fā)生率增高。腋中線部有手臂遮擋，故直接損傷內(nèi)緣骨折較少[5]。

胸部外傷后，胸廓擠壓等均可產(chǎn)生劇烈疼痛，且隨體位變動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)加劇，影像檢查時(shí)，多隨患者疼痛情況適當(dāng)調(diào)整體位，不以常規(guī)體位攝影，且在攝影過(guò)程中可能有一定移動(dòng)，從而影響X線胸片或常規(guī)CT質(zhì)量，降低隱匿性骨折檢出率，增加漏診率。多層螺旋CT強(qiáng)大后處理系統(tǒng)再次顯示其優(yōu)越性，可通過(guò)容積再現(xiàn)輔以曲面重建或表面掩蓋法重建技術(shù)，消除偽影，以三維重建技術(shù)從各角度觀察患處，使用影像醫(yī)生及骨科醫(yī)生更直接、準(zhǔn)確觀察或判斷骨折線、骨折排列等。且多層螺旋檢查耗時(shí)少、掃描速度快，可在患者疼痛間隙或呼吸停頓瞬間完成檢查，以獲得最佳影像圖像。輔以后處理系統(tǒng)，更清晰觀察骨折情況[6]。

3.4檢查時(shí)間與肋骨隱匿性骨折 相關(guān)文獻(xiàn)顯示，損傷后，不同檢查時(shí)間可影響肋骨隱匿性骨折檢出率。血腫機(jī)化期檢出率較低，而軟骨痂至骨痂塑形改建期均可提高診斷率，以骨痂塑形改建期準(zhǔn)確率最高[7]。本組研究未對(duì)骨折時(shí)間進(jìn)行研究，但贊同此說(shuō)法，也是下步研究目標(biāo)。血腫機(jī)化期經(jīng)后處理技術(shù)后，僅顯示為局部透亮線或皮質(zhì)皺褶，如不仔細(xì)觀察易漏診。

綜上所述，多排螺旋CT三維重建對(duì)肋骨隱匿性骨折檢查確診率高，可有效定位、定性等，但因避血腫機(jī)化期，以提高診斷率。

參考文獻(xiàn)：

[1]武建民.螺旋CT在隱匿性肋骨骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19（7）： 1026-1029.

[2]耿艷杰.多層螺旋CT及其后處理技術(shù)對(duì)隱匿性骨折的診斷價(jià)值[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（6）： 1074-1075.

[3]張俊，黃淵全，黃文杰，等.多層螺旋CT及其后處理技術(shù)對(duì)髕骨隱匿性骨折的診斷價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2011，9（5）：64-65，68.

[4]吳宇.多層螺旋CT及圖像后處理技術(shù)在隱匿性肋骨骨折中的應(yīng)用價(jià)值[J].國(guó)外醫(yī)藥（抗生素分冊(cè)），2013，34（5）：216-217.

[5]譚永良，趙志清，王建華，等.肋骨和肋軟骨骨折的多層螺旋CT診斷價(jià)值[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2011，20（4）：283-285.

[6]高文軍，孔江明，李捷，等.多層螺旋CT動(dòng)態(tài)觀察肋骨隱匿骨折的意義[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2012，19（8）：1238-1239.

[7]RE，Rupp NA， Ebraheim MG， et al. Thoracic and lumbar fractures associated with femoral shaft fractures in the multiple trauma patient. Occult presentations and implications for femoral fracture stabilization.[J].Spine，1994，19（5）：556-60.

編輯/哈濤