消化道大出血急診介入栓塞治療的探討

摘要：選取我院從2011年3月～2013年3月所收治的38例消化道大出血患者作為臨床研究對(duì)象，所有患者臨床癥狀是大量嘔血與黑便等，均進(jìn)行介入治療。38例患者均經(jīng)過導(dǎo)管栓塞治療，在栓塞治療后立刻止血。有6例患者出現(xiàn)了上消化道出血復(fù)發(fā)，其中1例需要再次進(jìn)行栓塞治療，治療后效果良好。其余患者出血不嚴(yán)重，因此在內(nèi)科保守治療之后恢復(fù)。所有患者在栓塞治療1w后左右接受了部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。所有患者均順利完成治療，不出現(xiàn)和手術(shù)相關(guān)的重大并發(fā)癥。 內(nèi)外科治療無(wú)效時(shí)，對(duì)于急性消化道大出血患者采用介入栓塞治療是十分重要的手段，正確地選取栓塞靶血管和適合的栓塞材料與用量，是治療的關(guān)鍵所在。

關(guān)鍵詞：介入栓塞治療；消化道大出血；急診

急性消化道大出血是臨床最為常見的急癥之一，初診時(shí)有將近80%患者的出血原因無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，對(duì)于出血部位的判定更是非常困難，因此在處理此類疾病時(shí)，火部分醫(yī)生都覺得非常棘手[1]。

上消化道大出血為臨床上常見的危急重癥之一，為有效地控制患者出血量、挽救患者生命，我院對(duì)從2011年3月～2013年3月的38例消化道大出血患者應(yīng)用介入栓塞治療，取得了良好效果?，F(xiàn)把結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院從2011年3月～2013年3月所收治的38例消化道大出血患者作為臨床研究對(duì)象，所有患者臨床癥狀是大量嘔血與黑便等，均進(jìn)行介入治療。其中男26例，女12例；年齡26～72歲，平均（48.6±5.3）歲。出血位置：胃出血9例，十二指腸出血7例，空回腸出血11例，結(jié)腸出血6例，未找到出血部位5例。出血量大于1000ml，同時(shí)經(jīng)過內(nèi)科保守治療不能止血，又經(jīng)外科確認(rèn)無(wú)手術(shù)探查指征。

1.2 治療設(shè)備與材料 采用西門子公司ARTIS ZEE平板型DSA。6幀/s攝像減影與15幀/s透視減影。導(dǎo)管采用COOK公司所生產(chǎn)的5F造影導(dǎo)管和RADIFOCUS（R）SP3F微導(dǎo)管。另外還有40%的碘化油+無(wú)水乙醇溶液（1：3）。

1.3 方法 采用Seldinger技術(shù)[2]，經(jīng)過股動(dòng)脈穿刺插管，分別進(jìn)行腹腔動(dòng)脈、腸系膜上、下動(dòng)脈等血管造影檢查。當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}之后，便采用同軸導(dǎo)管技術(shù)，將導(dǎo)管插入。盡量令導(dǎo)管頭端接近到出血位置，經(jīng)過進(jìn)一步造影確認(rèn)之后，注入明膠海綿顆?；蛘呒?xì)條或者手術(shù)用絲線段，注入量應(yīng)該要根據(jù)出血?jiǎng)用}的粗細(xì)程度和栓塞后的血管造影表現(xiàn)而定。

2 結(jié)果

2.1治療效果 所有38例患者均經(jīng)過導(dǎo)管栓塞治療，在栓塞治療后立刻止血。

2.2隨訪情況 所有患者在術(shù)后均隨訪了6～12個(gè)月，隨訪的方法采用纖維胃鏡檢查，若患者不愿意進(jìn)行胃鏡檢查，則采用上消化道鋇餐檢查，檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者食管胃底靜脈曲張有所減輕。有6例患者出現(xiàn)了上消化道出血復(fù)發(fā)，其中1例需要再次進(jìn)行栓塞治療，治療后效果良好。其余患者出血不嚴(yán)重，因此在內(nèi)科保守治療之后恢復(fù)。所有患者在栓塞治療1w后左右接受了部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。

2.3并發(fā)癥 所有患者均順利完成治療，不出現(xiàn)和手術(shù)相關(guān)的重大并發(fā)癥。但有3例患者報(bào)告有上腹部不適，其中1例報(bào)告疼痛劇烈和發(fā)熱，在經(jīng)過對(duì)癥治療之后，有所恢復(fù)。

3 討論

消化道出血是臨床常見嚴(yán)重的癥候。消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血[3]。

消化道大出血是臨床當(dāng)中常見疾病，多是由于惡性腫瘤、消化性潰瘍和血管急性等原因所引起[4]。患者一般病情危急、進(jìn)展迅速，患者會(huì)出現(xiàn)休克，因此難以接受完整的輔助檢查，增加了出血部位的確定難度[2]。消化道出血的最可靠征象便是造影劑外溢（出血量大于等于0.5～1.0ml/min）。本次臨床研究當(dāng)中，所有38例患者均出現(xiàn)了DSA動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)圖像顯示造影劑外溢，確認(rèn)了出血的位置。

對(duì)消化道大出血的早期診斷，是提高患者存活率的關(guān)鍵之一。臨床上通常有觀察病史和體征、影像學(xué)檢查兩種方法[5]。消化性潰瘍患者80%～90%都有長(zhǎng)期規(guī)律性上腹疼痛史，并在飲食不當(dāng)、精神疲勞等誘因下并發(fā)出血，出血后疼痛減輕，急診或早期胃內(nèi)鏡檢查即可發(fā)現(xiàn)潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎、血吸蟲病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時(shí)，以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。

而影像學(xué)檢查則有[6]：①X線鋇劑檢查。僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽(yáng)性率不高；②內(nèi)鏡檢查；③血管造影；④放射性核素顯像：近年應(yīng)用放射性核素顯像檢查法來(lái)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的部位，其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描，以探測(cè)標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)，可直到初步的定向作用。

消化道出血的介入治療大概可分為栓塞與灌注止血藥物治療兩種。但是藥物灌注血管收縮機(jī)，會(huì)增長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間、增加復(fù)發(fā)率，同時(shí)對(duì)于藥物的濃度要有準(zhǔn)確的掌握，如果劑量太大會(huì)導(dǎo)致腸缺血與冠狀動(dòng)脈收縮。如果失敗再進(jìn)行栓塞治療便很容易會(huì)出現(xiàn)胃腸壞死。因此栓塞治療已經(jīng)逐步成為介入治療的首選方法。王惠方等也認(rèn)為[7]，介入穿刺微創(chuàng)栓塞止血術(shù)的操作技術(shù)成熟，成功率高，并發(fā)癥少，應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣泛。

對(duì)于下消化道出血的患者，要堅(jiān)持積極穩(wěn)妥的原則下慎重選取栓塞的方法[8]：①治療時(shí)間上要盡量提前。國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，消化道出血患者生存率和接受治療的時(shí)間有反比的相關(guān)。即從發(fā)病至接受治療的時(shí)間越短，患者存活可能越大；②當(dāng)導(dǎo)管未到達(dá)預(yù)定的位置時(shí)，切勿盲目進(jìn)行栓塞，若由于患者休克令靶血管難以進(jìn)入，則要通過鋼絲圈進(jìn)行姑息性栓塞，最終達(dá)到糾正休克的目的。

在選擇栓塞材料時(shí)，要與患者最終的治療方案相關(guān)。若患者的最終治療方案是外科切除術(shù)，則采用明膠比較合理；若患者需要幫助急癥手術(shù)以準(zhǔn)確定位，則要使用鋼絲圈；而對(duì)于存在血管畸形的患者，則要通過PVA顆粒效果更好[9]。當(dāng)然，如何選擇還需要根據(jù)醫(yī)院資源的具體情況而定，沒有統(tǒng)一僵化的定論。

當(dāng)然，介入治療也并非盡善盡美。介入治療可能會(huì)導(dǎo)致患者胃腸道組織的缺血性壞死，非靶器官動(dòng)脈栓塞等[10]。所幸的是，所有38例患者并無(wú)1例出現(xiàn)上述并發(fā)癥，原因可能是術(shù)中的良好操作或者病例不多。在實(shí)際治療工作中，除了要選取適合的栓塞劑之外，還應(yīng)該注意栓塞的過程要在電視透視之下進(jìn)行。要注意導(dǎo)管的位置、注射的壓力和速度、注射的時(shí)候有無(wú)反流。對(duì)于局限性的出血病灶，要盡量作超選擇插管，以降低栓塞血管的范圍。

本次臨床研究發(fā)現(xiàn)，介入治療的療效顯著，所有患者在栓塞治療后立刻止血，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)在隨訪期間也只有1例患者需要再次進(jìn)行栓塞治療。

綜上所述，內(nèi)外科治療無(wú)效時(shí)，對(duì)于急性消化道大出血患者采用介入栓塞治療是十分重要的手段，正確地選取栓塞靶血管和適合的栓塞材料與用量，是治療的關(guān)鍵所在。

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[9]唐亮介入栓塞在急性消化道大出血患者臨床治療中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2011，30（26）：72.

[10]陳春曉.急性消化道大出血患者采用介入栓塞的臨床評(píng)價(jià)[J].健康必讀（中旬刊），2012，11（5）：208.編輯/王敏