醫(yī)療保險(xiǎn)的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)控制研究

中圖分類號(hào)：F843 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

摘要：隨著人口老齡化、環(huán)境污染、工作壓力、疾病改變及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素的影響， 世界范圍都出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)，而現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障程度較低， 覆蓋范圍有限，只能滿足一部分人的基本醫(yī)療需求。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起到替代性和補(bǔ)充性作用，因而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的空間越來(lái)越大。論文簡(jiǎn)要介紹了醫(yī)療保險(xiǎn)的概念與特點(diǎn)，重點(diǎn)分析了醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)與道德風(fēng)險(xiǎn)，并提出了相應(yīng)的解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；逆選擇風(fēng)險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)

一、我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展概述

（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的定義及特征

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是在自愿的基礎(chǔ)上，通過(guò)協(xié)商以訂立合同的形式加以實(shí)施的，為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療保障的保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征在于，它是以所有公民為對(duì)象的一種以保險(xiǎn)商品進(jìn)行盈利活動(dòng)的自愿性保險(xiǎn)。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有一個(gè)非常突出的特點(diǎn)，就是其保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程涉及到保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療服務(wù)提供者三方，三者之間市場(chǎng)關(guān)系極其復(fù)雜。投保人（被保險(xiǎn)人）通過(guò)向保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)而獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，保險(xiǎn)人透過(guò)向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過(guò)向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)而獲得保險(xiǎn)人的補(bǔ)償。保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)運(yùn)行系統(tǒng)當(dāng)中。

（二）我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，雖然人們對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的需求很大，商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿O為巨大，但現(xiàn)實(shí)中這項(xiàng)業(yè)務(wù)的開展卻與人們的預(yù)期大相徑庭。目前，保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況并不理想，存在著保險(xiǎn)種類少，主要的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)只有五大類：普通醫(yī)療保險(xiǎn)，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，住院醫(yī)療保險(xiǎn)，手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)，特種疾病保險(xiǎn)； 2004年前9個(gè)月，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入185.3億元，只占到同期人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的8%①，健康險(xiǎn)還處在一個(gè)附屬的地位；賠付率普遍較高，承保質(zhì)量低，長(zhǎng)期以來(lái)，各保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%這導(dǎo)致他們獲利甚微，有的公司的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)甚至處于虧損狀態(tài)。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)

（一） 逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)及危害

在現(xiàn)實(shí)情況下，由于信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)公司無(wú)法準(zhǔn)確地了解被保險(xiǎn)人的身體狀況信息，所以只能依據(jù)概率對(duì)所有參保人收取相同的參保費(fèi)。如此一來(lái)，保險(xiǎn)人將按照客戶的平均水平收取保費(fèi)，這一保費(fèi)水平介于向“高風(fēng)險(xiǎn)者”收取的高額保費(fèi)和應(yīng)向“低風(fēng)險(xiǎn)者”收取的低額保費(fèi)之間，實(shí)際是“低風(fēng)險(xiǎn)者”補(bǔ)貼了“高風(fēng)險(xiǎn)者”沒有交足的一部分保費(fèi)。

逆向選擇對(duì)保險(xiǎn)公司造成了極大地危害，不僅極有可能無(wú)法盈利甚至虧損，從而影響商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)的積極性，還會(huì)造成保險(xiǎn)公司難以確定保險(xiǎn)費(fèi)用，為了調(diào)查信息浪費(fèi)大量金錢，反而提高成本。

（二）道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)及危害

醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在簽訂保險(xiǎn)合同之后，是在醫(yī)療保險(xiǎn)中某些人為了利益最大化違反道德原則來(lái)獲取利益損害保險(xiǎn)公司正當(dāng)利益的行為。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了收益，提供超出患者實(shí)際需要的醫(yī)療資源。在傳統(tǒng)的按實(shí)際服務(wù)收費(fèi)制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與它提供服務(wù)的多少成正比，為了追求更多的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然愿意提供更多、更昂貴的醫(yī)療服務(wù)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行第三方支付制度，保險(xiǎn)公司無(wú)法得到患者應(yīng)當(dāng)消耗多少醫(yī)療資源的信息，加上醫(yī)療服務(wù)的特殊性，這種由信息不對(duì)稱引起的醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生了惡劣的影響。

道德風(fēng)險(xiǎn)的存在造成了醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，引起了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度膨脹，不僅使得保險(xiǎn)公司害怕涉足該領(lǐng)域，不利于我國(guó)的醫(yī)療制度改革，也敗壞了社會(huì)風(fēng)氣，同時(shí)阻礙了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系下資源配置的效率。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中逆選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)的控制方法

在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域，逆選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)的防范，一直都是困擾著各商業(yè)保險(xiǎn)公司的一大難題。無(wú)論是逆選擇風(fēng)險(xiǎn)還是道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制，都需要從投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療服務(wù)提供者兩方面來(lái)著手，應(yīng)該在保證被保險(xiǎn)人得到良好的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)提供者正常盈利的條件下，維護(hù)保險(xiǎn)公司的利益，使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠健康有序的發(fā)展。

（一）對(duì)逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的防范

對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，逆選擇產(chǎn)生于信息不對(duì)稱， 因此控制逆選擇的方法主要從被保險(xiǎn)人的信息充分披露入手。一是加強(qiáng)保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的信息掌握， 將高風(fēng)險(xiǎn)人群和低風(fēng)險(xiǎn)人群區(qū)別對(duì)待； 二是通過(guò)規(guī)范保單的條款設(shè)計(jì)來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。為了吸引風(fēng)險(xiǎn)小的人群， 保險(xiǎn)公司必須對(duì)保險(xiǎn)條款加以更多的限制而不是提高保險(xiǎn)金。具體措施有： 不把投保前所患疾病包括在保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍內(nèi)； 要求被保險(xiǎn)人在投保前做體檢以確定被保險(xiǎn)人的真實(shí)健康狀況； 要求投保若干時(shí)間段后才能將某些服務(wù)包括在補(bǔ)償范圍內(nèi)； 對(duì)續(xù)保人， 降低保費(fèi)等； 這些作法均可以改善信息的不對(duì)稱的現(xiàn)狀。

（二）對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

醫(yī)療費(fèi)用的控制可以說(shuō)是世界性的難題，當(dāng)今世界任何一個(gè)國(guó)家（包括美國(guó)）對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲，都顯得無(wú)能為力，難以找到一套切實(shí)可行的方案對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的上漲實(shí)行有效的控制。在所有導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)是最重要的因素，因此研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制具有非常重要的意義。

（1）醫(yī)療費(fèi)用的支付方式。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式從付費(fèi)的時(shí)間上來(lái)看，可分為后付制和預(yù)付制兩種。筆者以為，醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制下的費(fèi)用償付方式，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入不直接掛鉤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司目標(biāo)效用函數(shù)在一定程度上得到了吻合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才有動(dòng)機(jī)控制醫(yī)療費(fèi)用的盲目增長(zhǎng)，有利于降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

（2）減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為提供醫(yī)療服務(wù)的代理人，也是一個(gè)獨(dú)立的逐利主體，它存在與發(fā)展的目標(biāo)也是自身效用最大化。要減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)，首先是健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入的補(bǔ)償機(jī)制，增加國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償，同時(shí)提供優(yōu)惠政策調(diào)動(dòng)民間資金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入：其次，實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)管理，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀。

（3）醫(yī)療服務(wù)合理性的審查。保險(xiǎn)公司通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務(wù)的審查，可以減少保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)二者之間的信息不對(duì)稱程度，增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程的了解，可以在一定程度上抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

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注解：

①陳晨 《商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題研究》北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2001：127.

作者簡(jiǎn)介：吳文瑊，（1990-），女，山西臨汾人，山西財(cái)經(jīng)大學(xué)研究生在讀，會(huì)計(jì)專業(yè)，研究方向：財(cái)務(wù)管理、內(nèi)部控制。