保險理賠環(huán)節(jié)面臨的風險及防范

[摘要]保險理賠是保險公司經(jīng)營的重要環(huán)節(jié)，理賠效率的提高直接影響保險公司的市場競爭力。面對保險理賠環(huán)節(jié)中存在的風險，保險公司必須加強風險意識，建立健全風險管理體系，加強保險理賠環(huán)節(jié)的風險防范，從而有效的規(guī)避風險，提高工作效率，增強公司的市場競爭力。

[關(guān)鍵詞]保險；理賠；風險；防范

保險理賠是被保險人在保險合同約定的范圍內(nèi)發(fā)生財產(chǎn)損失和人身損害時，保險公司根據(jù)保險合同對被保險人履行賠償或給付的責任。簡單的說，保險理賠是對保險人在保險標的發(fā)生風險事故后提出的索賠請求進行處理的過程。保險理賠是保險公司經(jīng)營的重要環(huán)節(jié)，在如今激烈的市場競爭中，保險公司的經(jīng)營和發(fā)展也面臨著巨大的競爭壓力，理賠效率和質(zhì)量直接影響著保險公司的市場競爭力。在保險理賠環(huán)節(jié)，存在著多種的風險，保險公司在處理理賠請求的過程中，必須重視理賠環(huán)節(jié)中的風險，提高認識，加強防范，才能從根本上提高理賠工作的效率和質(zhì)量，公司的可持續(xù)性發(fā)展起到促進的作用。

1.保險公司理賠環(huán)節(jié)進加強風險管理的必要性

1.1保險公司健康發(fā)展的需要

高效率、高品質(zhì)的保險理賠是保險公司經(jīng)營理念、公司文化的直接表現(xiàn)，也是保險公司最大價值實現(xiàn)的重要因素。理賠工作的優(yōu)質(zhì)性直接影響公司在市場上的信譽，是贏得客戶信任和支持的法寶，直接影響公司經(jīng)濟效益的增加，是保險公司實現(xiàn)可持續(xù)性健康發(fā)展的需要。

1.2保險公司規(guī)范保險經(jīng)營的需要

保險公司的經(jīng)營在任一環(huán)節(jié)上的工作疏漏都會在理賠的環(huán)節(jié)中表現(xiàn)出來，這也就使得理賠環(huán)節(jié)的風險加大。加強理賠風險管理，能夠?qū)⒐驹谌粘＝?jīng)營和管理中存在的問題表現(xiàn)出來，使公司及時發(fā)現(xiàn)風險，找出問題所在，總結(jié)經(jīng)驗教訓，完善經(jīng)營管理工作?？梢哉f，理賠風險的控制也是對保險公司經(jīng)營和管理情況進行檢驗的標桿。

1.3防止錯誤理賠和騙賠

保險公司在經(jīng)營發(fā)展過程中，不可避免的會遇到騙賠案件，加強理賠環(huán)節(jié)的風險管理，不僅是對消費者的一種負責任的態(tài)度，同時能夠有效的減少保險欺詐，降低錯誤理賠的發(fā)生率，是保險行業(yè)、保險公司免受損失的保障。

1.4有力的推動法律法規(guī)的完善

風險管理是建立在法律的基礎(chǔ)之上的，必須有法律法規(guī)作為支持。保險法律法規(guī)的完善程度對理賠風險的管理有著直接的影響。層出不窮的理賠糾紛反映出保險法律法規(guī)的不完善，因此，加強保險理賠的風險管理，對保險法律法規(guī)的完善具有推動作用。

2.保險公司理賠環(huán)節(jié)風險管理中存在的問題

2.1理賠風險管理體系不健全，風險意識有待提高

從現(xiàn)今保險公司理賠環(huán)節(jié)中的風險管理來看，在對理賠工作的處理上，保險公司缺乏風險管理的認識，單方面的追求保險業(yè)務(wù)量的增加，忽視了理賠風險的處理。公司理賠部門缺乏既有過硬的理賠業(yè)務(wù)素質(zhì)，又具有風險管理經(jīng)驗的復合型人才，理賠部門對理賠風險的研究也明顯不到位，在理賠風險管理體系的建立健全上缺乏認識。同時，受有限的風險認知能力和技術(shù)能力的限制，對于風險分析和評價的水平較低，無法抓住風險管理工作的重點。絕大多少的保險公司在理賠環(huán)節(jié)上都缺乏系統(tǒng)、科學、完善的風險管理和控制機制，即使有的保險公司建立風險控制機制，也常常因為營銷業(yè)務(wù)的影響而流于形式，沒能真正的貫徹落實，形同虛設(shè)。另外保險法律法規(guī)的滯后性和過于原則性也使保險理賠的法律基礎(chǔ)中存在較多漏洞，為理賠工作帶來很多風險和糾紛。

2.2理賠環(huán)節(jié)內(nèi)部控制不完善，對風險防范不足

保險公司內(nèi)部理賠制度不完善、不明確，工作規(guī)范不全面，在進行理賠的處理中隨意性強。在個別保險公司存在一人兼任調(diào)查和核賠兩個崗位職務(wù)，這就給假理賠提供了契機，增加了理賠環(huán)節(jié)的風險。保險公司內(nèi)部對理賠工作人員的考核制度不完善，缺乏明確的獎懲制度，個別理賠工作人員缺乏責任心，為理賠工作帶來風險的同時也增加了理賠的困難。理賠調(diào)查的不深入，調(diào)查手段和技術(shù)的落后給保險公司帶來了訴訟的風險。隨著保險欺詐案件的層出不窮，也反映出了保險公司在內(nèi)部控制方面存在的問題，在風險防范方面認識不高，工作不到位。

3.保險理賠環(huán)節(jié)的風險控制防范措施

3.1分層次進行理賠風險管理

采用分層次的理賠風險管理辦法，可將其分為四個層次：第一層為宏觀監(jiān)管，側(cè)重于原則性，通過加強法制建設(shè)，對保險法加以完善，保證保險理賠工作有法可依，執(zhí)法必嚴，對理賠工作進行有效的監(jiān)督管理。第二層為行業(yè)自律，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的職能，制定行業(yè)規(guī)范，建立健全保險信息查詢系統(tǒng)，實現(xiàn)行業(yè)資源共享，共同制定風險防范措施，對公司的理賠行為進行自我約束和管理。第三層為社會監(jiān)督，通過定期向社會披露保險理賠的信息，促進保險理賠的透明化發(fā)展，充分發(fā)揮外部監(jiān)督的作用。第四層為加強企業(yè)內(nèi)部控制，保險公司在內(nèi)部建立健全理賠風險管理體制，明確目標，并將制度認真貫徹和落實，達到自我監(jiān)督、自我管理的目的。

3.2分流程進行理賠風險管理

首先，對理賠流程進行規(guī)范。保險理賠工作從接到出險報案時開始，理賠過程包括理賠資料的審核、理賠調(diào)查、理賠金核定和理賠金的給付四個基本環(huán)節(jié)。理賠工作必須按此流程進行操作，每個環(huán)節(jié)都要遵循相關(guān)的法律法規(guī)進行操作，嚴格按章辦事，對資料認真核查，做好風險控制工作。其次，對理賠流程進行嚴格的管理。采取專業(yè)化管理模式，對理賠的組織架構(gòu)加以完善，配備高素質(zhì)的專業(yè)人員。依據(jù)理賠流程設(shè)置崗位，并對權(quán)限有一定的限制。

3.3分險種進行理賠風險管理

保險險種眾多，其中以人身險為最主要的險種。人身險中又以健康險的波動最大，因此健康險也成為眾多險種中理賠風險管理的重點險種。對于健康險的理賠風險管理可采取以下方法：第一，控制高風險地區(qū)。對于高風險地區(qū)可采用其它險種的捆綁銷售、加強賠案調(diào)查等方式進行風險控制；第二，強化內(nèi)部管理。對于健康險的風險管理應(yīng)該貫穿于保單經(jīng)營過程的始終，在續(xù)保環(huán)節(jié)，應(yīng)根據(jù)理賠賠付情況，對不同的客戶采取無觀察期優(yōu)待或加費乃至拒保等措施；第三，加強定點醫(yī)院的管理。風險防范的關(guān)鍵是建立保險公司與醫(yī)院的“風險共擔，利益共享”合作機制，調(diào)動醫(yī)院主動控制不合理醫(yī)療費用的意愿。

參考文獻

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