帶蒂角膜緣上皮移植治療翼狀胬肉

王夏

翼狀胬肉是一種向角膜表面生長(zhǎng)的與結(jié)膜相連的纖維血管樣組織，因形式昆蟲翅膀而得名。翼狀胬肉的確切病因與發(fā)病機(jī)制雖然尚未完全弄清，但流行病學(xué)顯示，有兩個(gè)因素與他的發(fā)生有密切關(guān)系，一是所居住地區(qū)的地理位置，二是暴露于日光及風(fēng)沙下的時(shí)間。外界刺激如眼部長(zhǎng)期受到風(fēng)沙、煙塵、熱、日光、花粉等過度刺激，尤其是漁民、農(nóng)民、海員、沙石工人等在上述刺激因素作用下使角膜緣部結(jié)膜血管或結(jié)膜上皮組織發(fā)生非感染性慢性炎癥，組織增生、纖維母細(xì)胞增殖、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，形成的一種病變［1］，熱帶地區(qū)的居民以及長(zhǎng)時(shí)間從事戶外工作的人翼狀胬肉的發(fā)病率均高，這顯示日光中的紫外線可能是引起翼狀胬肉的主要原因。另外，遺傳也是其發(fā)病中不可忽視的一個(gè)因素，家族成員中有翼狀胬肉病史的人較正常人更易發(fā)生翼狀胬肉。其他尚有許多因素包括局部淚液異常、Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)、人乳頭瘤病毒感染等都被認(rèn)為與翼狀胬肉的發(fā)生有重要聯(lián)系［2］。

翼狀胬肉多發(fā)生于內(nèi)外眥部角膜緣，以內(nèi)眥部多發(fā)，此處暴露機(jī)會(huì)較多，不良刺激如光、風(fēng)沙、塵埃、煙霧等易使局部干細(xì)胞受損或功能障礙，結(jié)膜轉(zhuǎn)向分化作用消失，角膜緣上皮結(jié)膜化和新生血管形成，繼而纖維母細(xì)胞增生和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)而形成胬肉［3］。在所有自行更新的組織中均有干細(xì)胞存在。他們是一些壽命長(zhǎng)且具有強(qiáng)大的細(xì)胞分裂潛力的細(xì)胞，自行繁衍引起細(xì)胞和組織的更新。角膜上皮干細(xì)胞座落在角膜緣［4］，而干細(xì)胞是角膜上皮的來源，在角膜上皮生長(zhǎng)及其創(chuàng)傷愈合中起著重要作用，是角膜、結(jié)膜之間的柵欄［5］。自2009年8月，我科采取帶蒂角膜緣上皮移植治療翼狀胬肉，術(shù)后效果更為理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月至2011年4月，我科用此法治療翼狀胬肉21例(23眼)。男6例(6眼)，女15例(17眼)。最大年齡70歲，最小年齡47歲。病程最長(zhǎng)為20年，最短為10月。胬肉侵入角膜3 mm者13眼，4～6 mm者10眼。原發(fā)胬肉19眼，復(fù)發(fā)性胬肉3眼，伴有瞼球粘連者1眼。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 胬肉切除 以1%丁卡因行眼表表面麻醉，以開瞼器撐開上下眼瞼，并在內(nèi)眥或外眥胬肉區(qū)結(jié)膜下及胬肉與鞏膜間隙注射2%利多卡因使之隆起。在手術(shù)顯微鏡下，用尖刀片在胬肉頭部并距頭部約1～2 mm處角膜面，深至前彈力層切開并向內(nèi)眥部(或外眥部)剖離胬肉頭部，在結(jié)膜下分離出胬肉體部，使病變組織剝離后從根部剪除，將剪除胬肉處的球結(jié)膜用10-0尼龍線間斷縫合固定于距角膜緣4～5 mm的淺鞏膜面上。

1.2.2 上皮移植 一般在下方或上方6點(diǎn)或12點(diǎn)方位角膜緣做球結(jié)膜放射狀切開，切口長(zhǎng)約4～5 mm。用顯微剪從切口向切除胬肉側(cè)方向進(jìn)行結(jié)膜下分離。然后用虹膜恢復(fù)器在結(jié)膜下向角膜緣分離，分離出帶角膜緣干細(xì)胞的角膜緣上皮組織，用顯微剪沿角膜緣及距角膜緣3～4 mm處將球結(jié)膜剪開，使之成帶蒂的球結(jié)膜瓣。為使帶蒂角膜緣上皮瓣松解能移植覆蓋于角膜緣創(chuàng)面，將蒂部結(jié)膜剪成“S”字形。上皮移植片上端與胬肉上界的球結(jié)膜縫合固定2針，移植片的角膜緣側(cè)與植床的角膜緣相對(duì)和，移植片結(jié)膜側(cè)縫合固定于相應(yīng)鞏膜淺層1～3針，與植床結(jié)膜相距有2～3 mm鞏膜暴露區(qū)。取植片處不作處理。創(chuàng)面缺損過大者，則將周圍球結(jié)膜牽拉對(duì)位縫合。術(shù)畢去除開瞼器，結(jié)膜囊涂紅霉素眼藥膏，紗布覆蓋。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后每日換藥，術(shù)后第3天起去包扎，白天滴抗生素眼藥水，夜間涂四環(huán)素可的松眼藥膏，7 d拆除所有縫線。出院后繼續(xù)點(diǎn)眼1個(gè)月，定期隨訪，術(shù)后隨訪1～12月。

1.2.4 復(fù)雜病例 瞼球粘連者可聯(lián)合應(yīng)用羊膜移植術(shù)。羊膜作為一種生物材料用于重建眼表在近年取得了巨大進(jìn)步。羊膜移植能提供一個(gè)健康的基質(zhì)及基底膜，以便結(jié)膜的上皮分化、增殖并移行于羊膜表面，達(dá)到重建結(jié)膜表面的效果。另外，此移植片還具有促進(jìn)結(jié)膜非杯狀的上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞的增殖，抑制其創(chuàng)面的纖維細(xì)胞增生和新生血管形成，以及促進(jìn)炎癥細(xì)胞凋亡等生物學(xué)效應(yīng)。具有改善和恢復(fù)角膜緣基質(zhì)微環(huán)境，促進(jìn)干細(xì)胞的分化增生，可以防止變性結(jié)膜組織生長(zhǎng)［6，7］，同時(shí)又能修復(fù)添補(bǔ)組織缺損區(qū)。此類病例做瞼球粘連分離術(shù)時(shí)，其球結(jié)膜、穹窿結(jié)膜或瞼結(jié)膜的缺損區(qū)，可用羊膜移植修補(bǔ)缺損的創(chuàng)面，其移植面積不受限制。其移植成功的條件為:①結(jié)膜缺損區(qū)要有血供。②有殘存的正常上皮細(xì)胞與植入的羊膜連接。③患眼要有基本正?；蛞欢ǔ潭鹊臏I液分泌功能。復(fù)發(fā)性胬肉者，可聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物絲裂霉素C，因絲裂霉素C選擇性的抑制DNA、細(xì)胞內(nèi)RNA和蛋白質(zhì)合成，從而阻止細(xì)胞分化和復(fù)制，減少新生血管和瘢痕形成，防止胬肉復(fù)發(fā)［8］。

1.2.5 術(shù)中注意要點(diǎn) ①手術(shù)必須在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，務(wù)必將胬肉組織及其瘢痕組織清除干凈，角膜創(chuàng)面要剖至光滑，無胬肉組織殘留，胬肉體部上皮下增殖組織的切除范圍要略大于胬肉的面積，然后切除胬肉的上皮組織，形成一個(gè)邊界清楚的結(jié)膜缺損創(chuàng)面。②瞼球粘連充分松解，并且盡量保留正常球結(jié)膜組織。③自體角膜移植片盡量取其同側(cè)下方部位，保留上方角膜緣以備以后行內(nèi)眼手術(shù)之需，且移植片取其淺板層即可。④角膜緣移植片弧長(zhǎng)度與胬肉切除后角膜緣創(chuàng)面弧長(zhǎng)度必須一致，縫合時(shí)角膜緣移植片與胬肉創(chuàng)面的角膜緣部位必須一致。⑤角膜緣移植片必須牢固地縫合固定于淺鞏膜層。⑥異體角膜緣移植組織的切取:用刀片于供眼角膜緣切取一條帶2 mm透明角膜及1 mm鞏膜的板層角膜緣組織，角膜緣組織盡可能薄，切勿損傷角膜緣表面的上皮。將角膜緣組織剪下后置于培養(yǎng)皿上(上皮面朝下)，玻璃面滴上數(shù)滴Healon，以保護(hù)角膜緣上皮勿因干燥或摩擦而脫落;再在顯微鏡下用顯微剪，盡可能薄地修剪角膜基質(zhì)，制成極薄的角膜緣移植片。將制好的角膜緣組織，按胬肉切除后角膜緣缺損區(qū)的長(zhǎng)度修整后，用10-0尼龍線將角膜緣移植片縫合固定于胬肉創(chuàng)面的角膜緣。角膜緣移植片務(wù)必與角膜緣移植床緊密相貼，角膜緣移植片的透明角膜板層組織必須置入術(shù)眼胬肉切除后形成的角膜創(chuàng)面區(qū)內(nèi)，以使胬肉切除區(qū)的角膜盡快上皮化。術(shù)后應(yīng)采用2%環(huán)孢霉素A油劑或0.05%FK-506滴眼液點(diǎn)眼，以預(yù)防異體角膜緣組織的移植排斥。⑦對(duì)于復(fù)發(fā)性胬肉，手術(shù)時(shí)要高度警惕角膜穿破合并癥的發(fā)生;適度范圍徹底切除上皮層下的增殖組織，以完全恢復(fù)眼球的轉(zhuǎn)動(dòng)功能為度。注意勿損傷鞏膜及眼外肌。

2 結(jié)果

角膜上皮3 d左右修復(fù)，1周左右?guī)У俚囊浦财L(zhǎng)愈合良好，水腫消失。21例(23眼)中角膜恢復(fù)透明16眼，角膜遺留瘢痕7眼。術(shù)后20眼視力有不同程度提高。

3 討論

翼狀胬肉是以結(jié)膜下纖維血管異常增生為特征的眼表疾病。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后炎癥反應(yīng)以及原有致病原因的存在，是導(dǎo)致纖維血管組織增生，翼狀胬肉復(fù)發(fā)的主要原因［9］。其復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～60%。翼狀胬肉的發(fā)生及復(fù)發(fā)與角膜干細(xì)胞缺乏有很大關(guān)系，如果角膜緣干細(xì)胞缺乏，胬肉切除后使本來就缺乏干細(xì)胞或干細(xì)胞功能障礙的角膜緣形成更大范圍的干細(xì)胞缺乏及角膜上皮缺損，上皮創(chuàng)傷將不能愈合，出現(xiàn)持續(xù)性的上皮缺損或結(jié)膜上皮和新生血管向角膜內(nèi)生長(zhǎng)，這可能是胬肉切除后高復(fù)發(fā)率的一個(gè)重要原因。角膜緣干細(xì)胞是分開角膜和結(jié)膜的獨(dú)特結(jié)構(gòu)，是角膜上皮增殖和移行的動(dòng)力來源，對(duì)于維持角膜上皮的完整性有重要作用。角膜緣上皮移植為胬肉切除區(qū)提供了新的干細(xì)胞組織，為重建角膜緣Vogt柵狀皺紋，阻止了結(jié)膜血管侵入及重建角膜表面起了很重要的作用［10］。帶蒂角膜緣上皮移植具有血供好，更容易成活，正反面不易搞錯(cuò)及易固定而不脫落，術(shù)后局部充血水腫輕等優(yōu)點(diǎn)。該術(shù)式簡(jiǎn)單、易掌握、成本低、風(fēng)險(xiǎn)小，可重復(fù)性，可在具有廣泛病原的基層醫(yī)院大力推廣。

［1］李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:6.

［2］趙堪興，楊培增.眼科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:102.

［3］李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996，6.

［4］趙堪興，楊培增.眼科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:75-76.

［5］孫秉基，徐金堂.角膜病的理論基礎(chǔ)與臨床.北京:北京科技文獻(xiàn)出版社，1994:435.

［6］歐良，廖悅英，夏云開，等.字體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(4):269.

［7］唐學(xué)玲.翼狀胬肉術(shù)后β射線治療的療效觀察.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2000，18(7):441.

［8］陳家祺.眼表疾病新概念與羊膜移植重建眼表.廣東醫(yī)學(xué)雜志，1999，20(1):1-7.

［9］胡洋，曾益群，彭招華.絲裂霉素C在翼狀胬肉手術(shù)中的應(yīng)用.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27(2):146.

［10］孫鐵軍，張一凡.帶角膜上皮自體角膜緣干細(xì)胞治療翼狀胬肉.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(11):782.