垂體后葉素在腹腔鏡下輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)中應(yīng)用的研究

摘要：

目的：探討垂體后葉素在腹腔鏡下輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)中多點(diǎn)注射的臨床效果。方法： 選擇2007年1月至2012年12月我院婦科診斷未破裂輸卵管間質(zhì)部妊娠，要求保留生育功能的患者57例，按手術(shù)用藥方法分為研究組27例和對(duì)照組30例，兩組患者均行輸卵管間質(zhì)部切開取胚術(shù)。研究組術(shù)中于妊娠包塊表面、遠(yuǎn)端及子宮角、輸卵管系膜4點(diǎn)注射垂體后葉素；對(duì)照組術(shù)中于妊娠包塊表面注射垂體后葉素，比較兩組手術(shù)成功率、術(shù)中及術(shù)后情況等。 結(jié)果： 研究組手術(shù)成功率96.3%明顯高于對(duì)照組80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中出血量研究組（26.7±10.4ml）顯著少于對(duì)照組（66.7±14.4ml）（P<0.05）；手術(shù)時(shí)間研究組（48.7±12.1分鐘）顯著短于對(duì)照組（67.5±10.4）（P<0.05）。各組垂體后葉素注射前后的收縮壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率，術(shù)后輸卵管通暢率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）、兩組術(shù)中用藥前后收縮壓比較、術(shù)后并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論： 垂體后葉素多點(diǎn)注射法用于腹腔鏡下輸卵管間質(zhì)部妊娠切開取胚術(shù)，能有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者的痛苦，有良好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；垂體后葉素多點(diǎn)注射；輸卵管間質(zhì)部妊娠

【中圖分類號(hào)】

R749.053 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）06-0265-02

腹腔鏡對(duì)輸卵管妊娠診斷價(jià)值已被公認(rèn)而且成為主要的治療手段，但輸卵管間質(zhì)部妊娠臨床上較少見，僅占異位妊娠的2%左右[1]。由于其位于輸卵管連接宮腔的交界，周圍包繞著較厚的肌層組織，早期不容易破裂，這也為腹腔鏡早期保守治療提供了機(jī)會(huì)，但其周圍血供豐富，術(shù)中切開包塊時(shí)出血迅速，往往會(huì)降低手術(shù)的成功率。近年有報(bào)道用垂體后葉素注射減少出血量的研究，我院應(yīng)用垂體后葉素在妊娠包塊多點(diǎn)注射，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組： 選擇我院2007年1月至2012年12月收治輸卵管間質(zhì)部妊娠患者57例，均行腹腔鏡下垂體后葉素注射和輸卵管間質(zhì)部妊娠切開取胚術(shù)。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者無高血壓或重度貧血等手術(shù)禁忌證，②無盆腔嚴(yán)重粘連；③超聲影像學(xué)：包塊位于輸卵管間質(zhì)部近宮角部分，直徑2-4cm，與子宮內(nèi)膜線不連續(xù)，其周圍有或不完全有菲薄肌層包繞，橫斷面觀察，子宮橫徑增大，一側(cè)宮角部較對(duì)側(cè)宮角膨隆，并可在膨隆的宮角處探及妊娠囊，宮腔內(nèi)可清晰顯示部分內(nèi)膜樣回聲[2]；④腹腔鏡診斷為異位妊娠，隆起部分靠近宮角，位于圓韌帶上方[3]。

1.2 按手術(shù)用藥方法分為兩組：研究組27例腹腔鏡下應(yīng)用垂體后葉素多點(diǎn)注射；對(duì)照組30例腹腔鏡下應(yīng)用垂體后葉素行單點(diǎn)注射。兩組患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、B超附件包塊直徑、血β—HCG、剖宮產(chǎn)史和人工流產(chǎn)史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

1.2 手術(shù)方法： 采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，經(jīng)陰道置入舉宮器擺動(dòng)子宮，吸凈盆腔積血，全面檢查盆腔，暴露輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊，表面多呈紫藍(lán)色，血管豐富，圓韌帶位于包塊內(nèi)側(cè)，然后采用以下2種方法進(jìn)行手術(shù)，①研究組：予垂體后葉素6U加0.9%氯化納液10ml稀釋后分別注入患側(cè)輸卵管包塊表面、包塊遠(yuǎn)端及子宮角、輸卵管系膜，注射使妊娠包塊表面漿膜、妊娠包塊遠(yuǎn)端及子宮角、輸卵管系膜腫脹，待子宮平滑肌及血管收縮變白后，行輸卵管切開取胚術(shù)，②對(duì)照組：予垂體后葉素6U加0.9%氯化納液5ml稀釋后注入患側(cè)輸卵管包塊表面，可見包塊表面血管收縮變白后，行輸卵管切開取胚術(shù)：用單極電凝鉤沿輸卵管縱軸作一線性切口，深度直達(dá)胚囊，長(zhǎng)度約為包塊直徑的3/4，用生理鹽水沿著假包膜外緣左右前后反復(fù)沖刷，至組織塊完整剝離出。用雙極電凝在絨毛附著處和病灶基底部止血。根據(jù)創(chuàng)面大小，用2-0可吸收線每隔1.0 cm間斷縫合輸卵管管壁，輸卵管系膜及子宮角預(yù)防性注射甲氨喋呤50mg，局部給予透明質(zhì)酸鈉預(yù)防粘連。

1.3 觀察項(xiàng)目： ①血壓：術(shù)前血壓是指麻醉后手術(shù)開始測(cè)得的血壓，同時(shí)監(jiān)測(cè)注射垂體后葉素后10、20、30分鐘時(shí)的血壓。②手術(shù)時(shí)間：第1個(gè)手術(shù)切口開始到縫合完切口為止。③術(shù)中出血量：按負(fù)壓瓶吸出血量計(jì)算總出血量。④術(shù)后病率。⑤術(shù)后血β—HCG下降情況；2次血β—HCG下降幅度<15%或下降后又上升，則為持續(xù)性異位妊娠（PEP）。⑥術(shù)后輸卵管通暢情況；術(shù)后第1個(gè)月月經(jīng)干凈后3—5天行子宮輸卵管造影術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況： 研究組27例中有26例按預(yù)定手術(shù)完成，手術(shù)成功率96.3%，1例在胚胎取出后基底部出血，電凝、縫合輸卵管肌層后仍有出血，向家屬交待病情后切除妊娠部位及子宮角。對(duì)照組30例中有24例按預(yù)定手術(shù)完成，手術(shù)成功率80%，6例因切開包塊后出血多，止血困難而改行病灶切除及部分子宮角切除，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）、兩組術(shù)后血β—HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間及發(fā)生持續(xù)輸卵管妊娠情況比效差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2.

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2 兩組術(shù)中收縮壓變化比較： 兩組術(shù)中用藥收縮壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組在術(shù)中用藥前后收縮壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3

表3 兩組用藥各時(shí)間點(diǎn)收縮壓變化比較（mmHg）

2.3 隨訪： 術(shù)后隨訪6個(gè)月。輸卵管造影示研究組患側(cè)輸卵管通暢16例（59.3%），通而不暢6例，不通5例，對(duì)照組患側(cè)輸卵管通暢17例（56.7%），通而不暢7例，不通6例。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組患側(cè)輸卵管再次發(fā)生輸卵管妊娠3例（11.1%）與對(duì)照組4例（13.3%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組均無持續(xù)性輸卵管妊娠發(fā)生。均無中轉(zhuǎn)開腹。

3 討論

輸卵管間質(zhì)部是輸卵管通向子宮的交接處，輸卵管間質(zhì)部由于被子宮肌層包繞，血液供應(yīng)豐富，具有較強(qiáng)的擴(kuò)張能力，所以輸卵管間質(zhì)部妊娠可維持2-3個(gè)月才可能破裂，但因手術(shù)難以止血，也曾為腹腔鏡手術(shù)相對(duì)禁忌證。隨著血β—HCG檢測(cè)方法敏感度的增高，陰道超聲技術(shù)的改進(jìn)，輸卵管間質(zhì)部妊娠的早期診斷率明顯提高，為腹腔鏡手術(shù)提供了條件。本研究在對(duì)未破裂輸卵管間質(zhì)部妊娠患者在腹腔鏡下切開取胚術(shù)中采用垂體后葉素注射法，并采用多點(diǎn)注射與單點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比研究，以提高手術(shù)成功率。

3.1 垂體后葉素的作用： 垂體后葉素為從動(dòng)脈腦垂體后葉中提取的水溶性成分，含縮宮素（催產(chǎn)素 oxytocin）和加壓素（抗利尿激激素vasopressin），前者收縮子宮肌肉和血管起止血作用，后者則起抗利尿和升壓作用，垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剝出術(shù)中已有較廣泛的應(yīng)用，在輸卵管手術(shù)中應(yīng)用近年相續(xù)有報(bào)道，但用于輸卵管間質(zhì)部妊娠報(bào)道較少，我院先采用妊娠包塊切除加內(nèi)8字縫合患側(cè)病灶宮角處方法，后根據(jù)張漢英等報(bào)道[4]使用垂體后葉素加強(qiáng)止血作用。本研究示垂體后葉素注射前后血壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但未處理血壓自然恢復(fù)；兩組術(shù)中用垂體后葉素血壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此，有冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、心力衰竭及肺心病患者禁用。

3.2 手術(shù)效果： 由于輸卵管的血液供應(yīng)來自于卵巢動(dòng)脈在輸卵管系膜內(nèi)的若干分支，因此，本研究從輸卵管系膜處注射垂體后葉素，使供應(yīng)輸卵管的血管收縮，且在輸卵管壁內(nèi)與孕囊間形成一囊性水分離界面，一方面可以使血管收縮而減少出血量，另一方面可增加孕囊與正常輸卵管組織間隙，從而減少電凝電切，最大限度保留了輸卵管功能，縮短手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)成功率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血β—HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間及術(shù)后發(fā)生PEP兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明采用垂體后葉素多點(diǎn)注射優(yōu)于單點(diǎn)注射，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，在腹腔鏡下采用垂體后葉素對(duì)未破裂輸卵管間質(zhì)部，妊娠包塊<4cm的行患側(cè)輸卵管間質(zhì)部線型切開取胚術(shù)前進(jìn)行多點(diǎn)注射，能減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間，保留子宮和輸卵管的完整性，具有一定的臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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