神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理記錄中的缺陷分析與對(duì)策

摘要：

護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中時(shí)常會(huì)出現(xiàn)護(hù)理記錄單缺陷，記錄的結(jié)果和實(shí)際不相符，而且還存在著未對(duì)重要信息進(jìn)行描述，造成記錄不詳。隨著當(dāng)前護(hù)理要求水平的不斷提升，切實(shí)有效的加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量提升，首先要從護(hù)理記錄做起，針對(duì)在護(hù)理過(guò)程中所存在的缺陷和面臨的具體問(wèn)題進(jìn)行分析，對(duì)相應(yīng)解決對(duì)策進(jìn)行探討，為實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量提升提供保障。本文主要針對(duì)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理過(guò)程中的一些記錄缺陷和護(hù)理對(duì)策進(jìn)行研究討論，為實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量提升提供相應(yīng)的解決依據(jù)和借鑒。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)科；護(hù)理記錄；缺陷分析；對(duì)策

【中圖分類號(hào)】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）06-0257-01

護(hù)理記錄是根據(jù)患者的病情，醫(yī)生給予醫(yī)囑作為護(hù)理過(guò)程中的重要指導(dǎo)，可以反映出患者臨床護(hù)理效果[1]。護(hù)理記錄主要是針對(duì)患者的病情進(jìn)行觀察，并完成記錄的最基本資料，客觀而真實(shí)的反應(yīng)出了護(hù)理過(guò)程中對(duì)患者的完整、及時(shí)、準(zhǔn)確和規(guī)范統(tǒng)一護(hù)理。護(hù)理記錄直接關(guān)系到護(hù)士的書(shū)寫(xiě)水平、臨床護(hù)理能力以及專業(yè)知識(shí)，這些會(huì)對(duì)護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生直接的影響，同時(shí)這也成為了整個(gè)醫(yī)院的護(hù)理水平直接體現(xiàn)。本文主要針對(duì)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理記錄中的相關(guān)缺陷問(wèn)題進(jìn)行研究，并且提出相應(yīng)的對(duì)策予以解決。

1 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理記錄缺陷

1.1 醫(yī)囑單記錄缺陷：護(hù)理記錄過(guò)程中醫(yī)囑單的代簽名現(xiàn)象很常見(jiàn)，例如護(hù)理班護(hù)士代替辦公班護(hù)士和其他班次的人員進(jìn)行簽名。醫(yī)囑單填寫(xiě)的過(guò)程中對(duì)于一些立即執(zhí)行的醫(yī)囑不能及時(shí)執(zhí)行造成時(shí)間延誤，對(duì)患者造成安全隱患。醫(yī)生在臨時(shí)檢查、治療類醫(yī)囑上漏簽問(wèn)題突出，藥物的過(guò)敏試驗(yàn)無(wú)結(jié)果記錄[2]。

1.2 體溫單記錄缺陷：新入院的患者未能按照相應(yīng)的規(guī)定頻率進(jìn)行體溫測(cè)定以及其他體征監(jiān)測(cè)記錄。例如患者在體溫測(cè)試時(shí)如果上下幅度超過(guò)了1.5～2.1℃沒(méi)有開(kāi)展復(fù)測(cè)，體溫超出39℃未加入物理降溫標(biāo)記。體溫單上的血壓、體重以及24h出入等未按照常規(guī)護(hù)理和醫(yī)囑進(jìn)行測(cè)量記錄，每周要稱體重一次，尤其在更換體溫單時(shí)，非常容易出現(xiàn)頁(yè)碼、日期和住院天數(shù)錯(cuò)誤。

1.3 護(hù)理記錄單缺陷：護(hù)理記錄單中包含了體溫記錄單、醫(yī)囑單和護(hù)理記錄等，護(hù)理記錄過(guò)程中由于對(duì)患者的病情觀察和描述不相符，常會(huì)出現(xiàn)重點(diǎn)不突出，不能體現(xiàn)出?？铺攸c(diǎn)，所需要的記錄醫(yī)療內(nèi)容很多，非常容易出現(xiàn)照抄醫(yī)囑，對(duì)于一些護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、護(hù)理效果評(píng)價(jià)等相關(guān)內(nèi)容較少。例如在護(hù)理記錄中對(duì)于言語(yǔ)不利和肢體運(yùn)動(dòng)障礙患者的訓(xùn)練和康復(fù)過(guò)程中的具體措施和訓(xùn)練方法等不明確，未詳細(xì)記錄；對(duì)于微創(chuàng)顱內(nèi)出血和導(dǎo)尿引流等流液顏色、數(shù)量和性質(zhì)記錄粗糙，造成對(duì)患者的病情判斷失誤。護(hù)理記錄過(guò)程中還存在著記錄頻率不達(dá)標(biāo)，據(jù)相關(guān)的規(guī)定護(hù)理記錄對(duì)于普通患者一般一周1～2次，危重患者一般4h需要護(hù)理記錄一次，針對(duì)特殊病癥患者需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理記錄。護(hù)理記錄過(guò)程中還會(huì)存在著記錄不及時(shí)、補(bǔ)記、內(nèi)容不連貫、前后矛盾等，對(duì)于病情的主觀描述過(guò)多，客觀的記錄相對(duì)較少，記錄結(jié)果缺乏數(shù)字依據(jù)[3]。

2 造成護(hù)理記錄缺陷因素分析

造成上述護(hù)理人員的記錄缺陷主要由于護(hù)理人員的法律意識(shí)缺乏，自我保護(hù)的意識(shí)相對(duì)較差，對(duì)于工作不夠負(fù)責(zé)，從而在護(hù)理記錄中粗心馬虎。另外護(hù)理人員的專業(yè)護(hù)理知識(shí)相對(duì)薄弱，書(shū)寫(xiě)能力不足，對(duì)于記錄的書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)不熟悉。護(hù)士的結(jié)構(gòu)不合理，臨床病?；颊叩妮^多，造成護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中工作任務(wù)較重，極易出現(xiàn)觀察不仔細(xì)，記錄不到位等情況。另外還與護(hù)理人員的自身素質(zhì)相關(guān)，由于有很多的護(hù)士護(hù)理年資不長(zhǎng)，實(shí)際工作能夠不強(qiáng)，對(duì)于一些病情不能夠抓住重點(diǎn)，會(huì)存在著不能預(yù)見(jiàn)疾病的發(fā)展和相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不夠，加之醫(yī)院對(duì)于護(hù)理記錄管理不嚴(yán)格、控制力度不夠，往往造成相應(yīng)措施難以落實(shí)。

3 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理記錄缺陷解決對(duì)策

3.1 加強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí)：通過(guò)組織護(hù)士學(xué)習(xí)相應(yīng)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)的法律規(guī)定來(lái)提升護(hù)理人員的法律意識(shí)，促進(jìn)其自我保護(hù)意識(shí)。尤其是對(duì)于剛剛參加工作的新護(hù)士要加強(qiáng)相應(yīng)法規(guī)培訓(xùn)，使得她們可以掌握相應(yīng)的理論知識(shí)。用法律規(guī)范護(hù)士的行為，培養(yǎng)護(hù)士實(shí)事求是的工作作風(fēng)，在護(hù)理過(guò)程中要從法律角度思考問(wèn)題，對(duì)護(hù)理進(jìn)行準(zhǔn)確、及時(shí)記錄。確保護(hù)理記錄的客觀真實(shí)有效，為解決護(hù)理糾紛提供依據(jù)[4]。

3.2 樹(shù)立高質(zhì)量護(hù)理記錄意識(shí)：護(hù)理記錄質(zhì)量的提升主要還在基礎(chǔ)，加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，切實(shí)有效的將實(shí)踐和理論相結(jié)合，定期開(kāi)展護(hù)理查房、護(hù)理專題講座、對(duì)于疑難病癥討論等?？梢酝ㄟ^(guò)提升護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和書(shū)寫(xiě)能力，并且開(kāi)展一些護(hù)理競(jìng)賽來(lái)增強(qiáng)護(hù)士的自學(xué)能力，另外可以根據(jù)護(hù)士之間的交流來(lái)提升護(hù)士對(duì)于病情觀察和判斷處理的能力。

3.3 增強(qiáng)控制護(hù)理記錄質(zhì)量：制定出相應(yīng)的護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)相應(yīng)的書(shū)寫(xiě)記錄規(guī)范來(lái)不斷對(duì)本院的護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理記錄過(guò)程中的缺陷進(jìn)行相應(yīng)對(duì)策實(shí)施，不斷改進(jìn)相應(yīng)的護(hù)理記錄方法。另外還要加強(qiáng)護(hù)理記錄環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，切實(shí)有效的對(duì)照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行護(hù)理記錄檢查，科室質(zhì)控小組要對(duì)護(hù)理記錄病歷進(jìn)行定期抽查，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷規(guī)范，確保正確的修改，杜絕代簽。每個(gè)月對(duì)護(hù)理記錄的進(jìn)行質(zhì)量檢查，并且對(duì)護(hù)理記錄缺陷進(jìn)行及時(shí)反饋，方便在接下來(lái)的工作制定相應(yīng)控制措施，針對(duì)具體的缺陷加大控制力度[5]。

4 小結(jié)

通過(guò)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者的護(hù)理記錄缺陷分析和研究，通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理記錄質(zhì)量控制，為提升本院的護(hù)理質(zhì)量具有非常重要的意義。護(hù)理記錄的質(zhì)量控制是一個(gè)長(zhǎng)期的工作，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，不斷加強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)、樹(shù)立起高質(zhì)量護(hù)理記錄意識(shí)和加強(qiáng)對(duì)護(hù)理記錄的質(zhì)量控制來(lái)提升本院的護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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