經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染性休克護(hù)理體會(huì)

摘要：

目的：分析經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）術(shù)后并發(fā)感染性休克的護(hù)理體會(huì)，方法：2009年11月至2010年9月，我院泌尿外科行PCNL 156例，術(shù)后4例感染性休克患者，均表現(xiàn)為術(shù)后2—6h內(nèi)出現(xiàn)畏寒，體溫>39.0℃，血壓降至80/50mmHg以下。休克指數(shù)>1.5，明確診斷為感染性休克。及時(shí)抗休克和抗感染等治療。結(jié)果：4例患者在12—60h后逐漸停用升壓藥。4d內(nèi)體溫和血壓恢復(fù)正常，總結(jié)其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，均治愈出院。結(jié)論：感染性休克是PCNL術(shù)后少見嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后12h內(nèi)密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)采取合適處理是治療成功的關(guān)鍵，以控制疾病進(jìn)展和降低死亡。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；感染性休克；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）06-0205-02

泌尿系結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)疾病。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL是目前治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的常用方法。相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，PCNL具有微創(chuàng)，可重復(fù)取石，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，一旦出現(xiàn)感染性休克，會(huì)危及生命，行PCNL術(shù)后患者需嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)感染性休克初期癥狀，積極干預(yù)，對(duì)控制疾病進(jìn)展和降低死亡率具有重要的意義[1，2]。2009年11月—2013年7月，我院泌尿外科行PCNL 156例，術(shù)后并發(fā)感染休克4例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：

4例患者，均為女性；年齡40—57歲，平均48歲。右腎多發(fā)結(jié)石并重度積水、腎膿腫，同時(shí)合并高血壓Ⅱ級(jí)中危組1例，輸尿管下段狹窄1例，雙腎多發(fā)結(jié)石2例。結(jié)石直徑3～6cm，均為陰形結(jié)石。術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞+～+++，尿蛋+～++，紅細(xì)胞+～++，術(shù)前均留取中段尿行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為：1例無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，2例為大腸桿菌，1例為陰溝腸桿菌，G桿菌，術(shù)前有效控制感染及術(shù)前30min靜脈使用抗生素。

1.2 手術(shù)方式：

麻醉方法：根據(jù)病人情況選擇全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，先取膀胱截石位，患側(cè)逆行插入輸尿管導(dǎo)管（5～6F），逆行注生理鹽水，使腎臟處于人工“腎積水”，留置導(dǎo)尿管；改俯臥位，擺成腰背部成低拱形。用B超輔助下穿刺定位，一般選腋后線到肩胛之間第12肋緣下穿刺點(diǎn)，用18G腎盂穿刺針穿刺，穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)，如穿刺成功，拔出針芯后有尿液流出。留置斑馬導(dǎo)絲，穿刺鞘周圍作lcm皮膚切口，退出穿刺鞘。用筋膜擴(kuò)張器將通道從8F依次擴(kuò)張至22F。經(jīng)PCNL通道采用鈥激光碎石。術(shù)畢常規(guī)留置6F雙J管和16F腎造瘺管。手術(shù)順利，碎石效果滿意。手術(shù)時(shí)間70—120min。術(shù)后患側(cè)常規(guī)留置雙J管。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 重癥監(jiān)護(hù)：

術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量并記錄脈搏、呼吸、血壓，此期間是術(shù)后發(fā)生病情變化、出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵時(shí)刻，如出血、感染性休克，4例患者術(shù)后3—12h內(nèi)有寒戰(zhàn)、高熱表現(xiàn)，體溫均超過(guò)39℃，最高為42℃；血壓低于80/50mmHg以下，最低為60/40mmHg；1例同時(shí)并發(fā)腎出血，尿液鮮紅色，心率超過(guò)120次/min；表現(xiàn)為四肢皮膚溫暖，呼吸深大，患者過(guò)度換氣表現(xiàn)，立即報(bào)醫(yī)生，診斷為感染性休克[3]。

2.2 救治的配合及護(hù)理

①患者絕對(duì)臥床，采取休克體位；保持呼吸道通暢，面罩吸氧，注意保暖；尤其是在術(shù)后12h內(nèi)；密切觀察患者的意識(shí)、皮膚溫濕度和色澤、面色、四肢末梢循環(huán)情況，應(yīng)該重視患者的主觀感受。

②診斷明確后立即行血、中段尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)，積極抗感染性休克治療?？焖傺a(bǔ)充有效循環(huán)血量：迅速建立深靜脈通道，按照抗休克補(bǔ)液原則，補(bǔ)液量3000—4000 ml（據(jù)中心靜脈壓控制輸液速度），據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果存在代謝性酸中毒，適量補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液；應(yīng)用血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：用0.9%NS500ml+多巴胺針200mg+多巴酚丁胺針200mg持續(xù)泵入（根據(jù)血壓調(diào)整劑量），多巴胺的常用劑量為10—20mg，剛開始以每分鐘2—3mg/kg。4例患者使用多巴胺針效果明顯。血壓于術(shù)后3—5d恢復(fù)正常范圍；尤其是在術(shù)后12h內(nèi)，密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度變化、中心靜脈壓（CVP）。給藥速度根據(jù)所測(cè)心率、血壓調(diào)整，避免血壓大幅度波動(dòng)；如出現(xiàn)躁動(dòng)、心率增快，呼吸急促、動(dòng)脈血氧分壓<60mmHg，血氧飽和度明顯減低及時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)生。

2.3 循環(huán)功能監(jiān)測(cè)的護(hù)理： 根據(jù)CVP監(jiān)測(cè)結(jié)果補(bǔ)充膠體及晶體液，補(bǔ)液量3000—4000mL，出血患者，立即輸鮮血（懸浮去白紅細(xì)胞），血漿或白蛋白以提高膠體滲透壓。同時(shí)注意觀察心率及尿量的變化。CVP維持在8—12cmH2O、平均動(dòng)脈壓≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（kg.h），注意預(yù)防發(fā)生急性肺水腫或心衰。

2.4 使用藥物的護(hù)理

2.4.1 控制感染： 術(shù)后2—3d聯(lián)高效抗生素聯(lián)合、足量使用，觀察藥物臨床效果，觀察有無(wú)出現(xiàn)過(guò)敏等不良反應(yīng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告選用藥敏，4例患者次日血常規(guī)白細(xì)胞：28.12×109/L-46.2×109/L， 立即更換抗生素為亞胺培南1g，每日4次靜脈滴注。

2.4.2 糾正貧血：

底蛋白血癥狀態(tài)：根據(jù)患者情況，輸紅細(xì)胞及血漿、白蛋白。術(shù)后2天盡早恢復(fù)進(jìn)食，恢復(fù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止腸道內(nèi)細(xì)菌移位。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到糾正。

2.4.3 激素使用：

4例患者全身中毒癥狀明顯。應(yīng)用快速代謝的琥珀酸氫化可的松，這樣可避免應(yīng)用激素影響治療感染的效果。

2 .5 發(fā)熱的護(hù)理：

講明發(fā)熱的原因，以消除患者焦急、恐懼心理；臥床休息，保持病室安靜，向患者解釋高熱期應(yīng)臥床休息的重要性，體溫恢復(fù)正?？蛇m當(dāng)活動(dòng)；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，發(fā)熱時(shí)機(jī)體會(huì)喪失大量水分，鼓勵(lì)患者多喝水，補(bǔ)充水分，每日飲水2 000～3000ml。皮膚護(hù)理，出汗時(shí)應(yīng)及時(shí)擦干，勤更換濕衣、濕褲，勤翻身，以免皮膚受壓、損傷，保持被服干燥清潔，使患者舒適。根據(jù)病人情況，給藥物降溫或冰袋降溫注意防凍傷皮膚。2例術(shù)后2天出現(xiàn)口周圍膿皰瘡，張口受限且困難，積極采取有效的口腔護(hù)理措施后，癥狀消失。因此術(shù)后要加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔感染。

2.6 導(dǎo)管護(hù)理：

密切觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質(zhì)、量，并認(rèn)真做好記錄。術(shù)后留置導(dǎo)尿管和腎盂造瘺管易引發(fā)逆行感染，加重感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)保持導(dǎo)尿管及腎造瘺管通暢，如有血凝塊堵塞，應(yīng)及時(shí)沖洗，維持腎盂內(nèi)低壓。沖洗時(shí)注意無(wú)菌操作。為防止逆行感染的發(fā)生，引流袋和集尿袋的位置不能高于恥聯(lián)合；引流管應(yīng)妥善固定，避免折疊、受壓、脫落，并及時(shí)更換；膀胱沖洗時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。

2.7 家屬及患者心理干預(yù)：

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)微創(chuàng)高效，往往病人期望值較高，若術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥，患者及其家屬常難以接受，當(dāng)患者出現(xiàn)感染性休克時(shí)，家屬會(huì)變得非常焦急，所以應(yīng)特別注意掌握患者和家屬的心理狀態(tài)，耐心開導(dǎo)、安慰，及時(shí)告知治療計(jì)劃及進(jìn)展，消除不良因素，增強(qiáng)患者及其家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，使他們主動(dòng)配合治療、護(hù)理，促進(jìn)身體的康復(fù)，度過(guò)難關(guān)。

2.8 康復(fù)指導(dǎo)：

囑患者多飲水，每天飲水2000ml以上，養(yǎng)成及時(shí)排尿習(xí)慣；3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，避免突然下蹲動(dòng)作，以防雙J管脫出及出血。按時(shí)返院拔除雙J管。向患者講解飲食與尿路結(jié)石形成的重要關(guān)系，注意飲食調(diào)節(jié)，多食富含維生素B6的食物，減少脂肪和糖的攝入，少食含草酸多的食物，囑其定期B超復(fù)查?；颊吡糁秒pJ管，應(yīng)告知其常見的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，如出現(xiàn)血尿或腎區(qū)不適，應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診。

3 體會(huì)

PCNL術(shù)后發(fā)生感染性休克少見，屬嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率0.97%～4.7%，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重者危及生命，需及早救治并引起重視[4]。感染性休克發(fā)病急，危害嚴(yán)重。PCNL術(shù)后病人護(hù)理最重要的是早期發(fā)現(xiàn)，尤其是術(shù)后12h內(nèi)，護(hù)士保持警覺性，發(fā)現(xiàn)病情及生命變化、及時(shí)通知醫(yī)生，積極處理。經(jīng)過(guò)積極干預(yù)后，4例恢復(fù)正常，血培養(yǎng)和尿培養(yǎng)陰性后出院，術(shù)后病程12-16d，平均8d。

參考文獻(xiàn)

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