剖宮產(chǎn)術(shù)時行子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床觀察與探討

關(guān)鍵詞：妊娠合并子宮肌瘤；剖宮產(chǎn)；子宮肌瘤剔除術(shù)

【中圖分類號】

R714.22+6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0109-02

近年來隨著B超診斷在產(chǎn)科領(lǐng)域中的使用，妊娠合并子宮肌瘤已漸被發(fā)現(xiàn)，并成為常見的產(chǎn)科合并癥之一。子宮肌瘤對妊娠及分娩的影響較大，盡管在診斷上并不困難，但是，在妊娠合并肌瘤的處理上較為復雜，尤其在分娩方式的決定，是否在剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)仍無定論。本文對我院2008年1月至2010年12月61例足月妊娠患者在剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)的資料進行分析，探討剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤的安全性和可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 選擇我院2008年1月至2010年12月住院分娩的足月妊娠合并子宮肌瘤患者79例，其中61例剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除術(shù)作為研究組。納入標準：①有產(chǎn)前超聲證實妊娠合并子宮肌瘤，且肌瘤直徑≤10cm，肌瘤數(shù)目<10個；②無產(chǎn)前出血表現(xiàn)；③有產(chǎn)前、產(chǎn)后血紅蛋白（Hb）資料；④無凝血功能障礙；⑤剖宮產(chǎn)分娩。選擇同期未合并子宮肌瘤單純行剖宮產(chǎn)的123例為對照組，所有患者術(shù)中均未再有其他手術(shù)操作，無其他并發(fā)癥及高危因素存在。研究組年齡23-44歲，平均32.2±4歲，孕周36+4～41+5周，34例為初產(chǎn)婦，27例為經(jīng)產(chǎn)婦。對照組年齡19-46歲，平均32.4±5歲，孕周36～41周，85例為初產(chǎn)婦，38例為經(jīng)產(chǎn)婦。兩組年齡、孕周及產(chǎn)孕史，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 妊娠合并子宮肌瘤的基本情況：研究組61例病例術(shù)后均由病理診斷證實子宮肌瘤，子宮肌瘤直徑均≤10cm，其中直徑<5cm肌瘤45例，占73.8%，直徑5cm-10cm肌瘤16例，占26.2%；單個肌瘤30例，占49.2%，2-6個肌瘤27例占44.3%，7-10個肌瘤4例，占6.5%；位于子宮前壁31個（50.8%），子宮側(cè)壁10個（16.7%），子宮后壁9個（14.8%），子宮底部6個（占9.8%）子宮下段5個（8.2%）；

1.3 方法：兩組均在腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出胎兒后子宮肌壁注射縮宮素20U，持續(xù)靜滴縮宮素20u。研究組在縫合子宮切口后即行子宮肌瘤剔除術(shù)，如子宮肌瘤直徑>6cm，子宮肌瘤數(shù)目多于5個，在子宮下段捆綁止血帶止血，再根據(jù)肌瘤部位選擇切口，宮體前后壁肌瘤上部選擇縱切口，下部選擇橫切口，剝離包膜的同時結(jié)扎包膜血管，創(chuàng)面以可吸收線由深到淺間斷或8字縫合不留死腔，充分止血，相鄰肌瘤盡量采用切口進入，縫合前盡量不切除過多肌壁組織以免子宮復舊后造成子宮偏小。兩組患者術(shù)后用抗生素3-5天預防感染。

1.4 觀察記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、產(chǎn)褥病率，手術(shù)前后Hb差值。產(chǎn)褥病率；分娩24小時以后的8天內(nèi)每日測量體溫4次，其中2次≥380C。

1.5 統(tǒng)計學處理： 數(shù)據(jù)以X±S表示，采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較： 兩組184例手術(shù)均獲成功，研究組與對照組手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術(shù)中出血量，術(shù)后肛門排氣時間、手術(shù)前后Hb差值、產(chǎn)褥病率發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后情況比較（X±S）

2.2 研究組內(nèi)各項指標差異：研究組內(nèi)肌瘤數(shù)單個與多個，2-6個與7-10個對比，平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后病率，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；肌瘤直徑<5cm與5-10cm比較術(shù)中出血量、平均手術(shù)時間及術(shù)后病率，差異也均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。不同肌瘤數(shù)目及肌瘤直徑各項指標差異見表2。

表2 不同肌瘤數(shù)目及肌瘤直徑各項指標差（X±S）

3 討論

妊娠合并肌瘤的發(fā)生率約占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～1.2%[1]，國外報道發(fā)病率為0.3%～2.5%[2]。妊娠期由于子宮血循環(huán)增加，肌瘤組織充血、水腫、肌細胞肥大、表現(xiàn)為子宮迅速長大，部分患者可因妊娠、分娩及產(chǎn)后肌瘤周圍環(huán)境的改變，血循環(huán)發(fā)生障礙，引起一些不良變化。如透明性變、囊性變及紅色退變等[3]。近年來，不斷有剖宮產(chǎn)術(shù)時行子宮肌瘤剔除術(shù)的報道[4]，但其實際臨床效果及手術(shù)指征的掌握，目前尚有爭議。有學者認為：①妊娠期子宮增大變軟，肌瘤血供異常豐富，可能和周圍組織分界不清，剝離時常出現(xiàn)大出血；②術(shù)中雖縫合瘤腔可以止血，但術(shù)后因子宮復舊體積縮小，縫線松動再次出血，且可增加產(chǎn)褥感染；③胎兒娩出后，子宮收縮使肌瘤位置改變，增加手術(shù)難度；④產(chǎn)后子宮肌瘤可隨激素改變而縮小，剖宮產(chǎn)時可先不處理。而大多數(shù)學者認為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌瘤的存留可能影響子宮收縮及產(chǎn)褥期子宮復舊，而肌瘤多不能自行消退，剖宮產(chǎn)同時行肌瘤切除術(shù)既能減少分娩期和產(chǎn)褥期并發(fā)癥，又大大減少因肌瘤而再次手術(shù)治療的情況發(fā)生。我們認為，產(chǎn)后子宮的生理性收縮和產(chǎn)后子宮對縮宮素的敏感性增高，肌瘤的界限與非孕期一樣清晰，此術(shù)式既可避免分娩后子宮肌瘤影響子宮收縮，減少產(chǎn)后出血量，降低產(chǎn)褥感染率，又可阻止肌瘤在產(chǎn)褥期內(nèi)的紅色樣變，符合早期治療原則，減輕了其帶瘤生活的心理壓力，避免了二次手術(shù)的痛苦，需要注意的是，本資料顯示，隨著剔除肌瘤直徑增大及肌瘤數(shù)目增加，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后病率均增加，所以行肌瘤剔除術(shù)時，要實施個體化方案，根據(jù)肌瘤的大小、生長部位、患者及胎兒情況，是否影響剖宮產(chǎn)子宮切口的縫合而定，若為妊娠合并心臟病、子癇、心力衰竭、DIC等危重癥患者，為保證產(chǎn)婦安全，不宜同時行肌瘤剔除術(shù)，當肌瘤直徑>10cm，或位于闊韌帶內(nèi)、宮角部、直腸窩、宮頸等部位者，應放棄剔除術(shù)，因為這些部位，一旦發(fā)生出血，往往難以控制，或者容易損傷膀胱或輸尿管，所以應根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗及搶救條件綜合考慮，術(shù)前及術(shù)中與患者及家屬充分溝通，使其完全了解病情及可能風險。以不增加手術(shù)風險同時最大程度減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，妊娠足月剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全和可行的，但臨床病例選擇上及手術(shù)適應證的判斷上，仍要不斷探索，提高手術(shù)的安全性。

參考文獻

[1] 謝幸，茍文麗主編.婦產(chǎn)科學[M]8版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：313.

[2] KatzVL，DottersDJ，DroebgemuellerW，Complications of uterine leiomyomas in pregnacy[J].ObstetGynaecol，1989，73（5）：539-596

[3] 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學[M]2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，2010.

[4] 張秋桂.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)86例臨床分析[J].華中醫(yī)學雜志，2009，33（3）：150-151.