脊髓損傷后低血壓血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)進(jìn)展

摘要：

脊髓損傷后低血壓的全身血管的影響，包括神經(jīng)性休克造成低血壓，外周阻力降低，心輸出量減少，造成出血和缺血-再灌注損傷，而以往臨床上最常用的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是一些靜態(tài)的，因此更應(yīng)重視脊髓損傷低血壓患者進(jìn)行客觀細(xì)致的、量化并動(dòng)態(tài)連續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)及時(shí)評(píng)估病情和指導(dǎo)治療有著非常重要的價(jià)值。本文將脊髓損傷后低血壓的特點(diǎn)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的近年來的認(rèn)識(shí)及臨床現(xiàn)狀進(jìn)展作一簡要綜述。

關(guān)鍵詞：脊髓損傷；低血壓；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

【中圖分類號(hào)】

R331.5+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）06-0037-02

脊髓損傷（SCI）是一種具有破壞性和常見神經(jīng)系統(tǒng)紊亂疾病，對(duì)現(xiàn)代社會(huì)從物理、心理及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的生活有深遠(yuǎn)的影響。Dumont[1]等研究指出脊髓損傷可以分成兩個(gè)部分原發(fā)性和繼發(fā)性損傷。其中繼發(fā)的損傷會(huì)加劇脊髓損傷進(jìn)程，并延長恢復(fù)過程，對(duì)整體的發(fā)病率和死亡率產(chǎn)生影響。繼發(fā)損傷機(jī)制急性脊髓損傷后血管的變化[1]，包括即時(shí)效應(yīng)、延遲局部效應(yīng)和全身效應(yīng)。即時(shí)的局部效應(yīng)包括直接破壞小血管和出血，延后的局部效應(yīng)，包括微循環(huán)的逐步喪失，自身調(diào)控能力障礙和脊髓血流量的減少。全身血管的影響，包括神經(jīng)性休克造成低血壓，外周阻力降低，心輸出量減少，造成出血和缺血-再灌注損傷，免疫損傷、細(xì)胞凋亡、干擾線粒體功能等影響。對(duì)全身血管效應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)阻止、糾正神經(jīng)性休克造成脊髓繼發(fā)性損傷進(jìn)程，對(duì)整個(gè)脊髓損傷后神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥和病死率起了重要作用。在本文中作者在相關(guān)文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，對(duì)脊髓損傷后低血壓血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)進(jìn)展情況進(jìn)行了闡釋，現(xiàn)在綜述如下。

1 傳統(tǒng)溫度稀釋法（themodilution method，TD）

在上個(gè)世紀(jì)70年代Swan等[2]在其臨床實(shí)踐中應(yīng)用了改良的TD，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。由于這樣的方法能為臨床醫(yī)生提供較多血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，因此在當(dāng)時(shí)得到了臨床上的泛應(yīng)用，被視為該領(lǐng)域內(nèi)的 “金標(biāo)準(zhǔn)”。郝定均[3] 等研究表明導(dǎo)管用脊髓損傷后低血壓指導(dǎo)早期的液體復(fù)蘇和升壓、維持血壓對(duì)急性脊髓損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)有利的。但因?yàn)槠洳l(fā)癥較多而且操作復(fù)雜，而且不能實(shí)時(shí)顯示（延遲時(shí)間3-5min）等因素，實(shí)際上臨床醫(yī)師應(yīng)用并不普遍。

1.1 脈搏輪廓分析連續(xù)心排出量測(cè)定：

與傳統(tǒng)TD導(dǎo)管不同之處為，脈搏輪廓分析連續(xù)心排出量測(cè)定技術(shù)從中心靜脈導(dǎo)管注射室溫水或冰水在主動(dòng)脈內(nèi)測(cè)量溫度并得到溫度——時(shí)間變化曲線而獲得相關(guān)相關(guān)參數(shù)這樣的方法能能很好的反映心臟前負(fù)荷的變化并CVP、PCWP等壓力代容積的缺陷[5]。魯金勝[6]等在研究中嚴(yán)格控制了其他影響因素.做了脊髓損傷后低血壓CVP、PAOP、lTBVl與CI的相關(guān)比較，證實(shí)CVP或PAOP與CI無相關(guān)，ITBVl與CI相關(guān)。在分別給容量、兒茶酚胺和機(jī)械通氣等多種改變時(shí)，也只有ITBVI能反映前負(fù)荷的變化[7]。ITBV已被許多學(xué)者證明是一項(xiàng)可重復(fù)、敏感，且比肺動(dòng)脈阻塞壓（PAOP）、右心室舒張末期壓（RV—EDV）、中心靜脈匿（CVP）等壓力指標(biāo)更能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)容量的判斷從壓力監(jiān)測(cè)發(fā)展為容量監(jiān)測(cè)[8]。而相關(guān)的研究證實(shí)[9]，PiCCO監(jiān)測(cè)具有的優(yōu)點(diǎn)包括了損傷小、連續(xù)反映一些變異度高、導(dǎo)管放置過程簡便等；但是臨床實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)所置中心靜脈導(dǎo)管位置不同如頸內(nèi)靜脈同鎖骨下靜脈之間以及鎖骨下靜脈和股靜脈之容量測(cè)定結(jié)果確有一定差異[10]。

1.2 CO2，重復(fù)吸入法心排出量測(cè)定： 部分重吸收法監(jiān)測(cè)（NICO）一般可連續(xù)自動(dòng)監(jiān)測(cè)CO及心臟指數(shù)等指標(biāo)，這種方法很好的避免了給肺動(dòng)脈插管的時(shí)候可能帶來的一些損傷、并發(fā)癥而且其操作相對(duì)簡單。張納新[11]等研究表明脊髓損傷后低血壓在各種方法所測(cè)心排血指數(shù)（CI）間NICO與Swan-Ganz相關(guān)系數(shù)0.853，NICO與PICCO關(guān)系數(shù)為0.857，NICO與PICCO、Swan-Ganz有較好的相關(guān)性。其主要監(jiān)測(cè)相關(guān)心肺功能系統(tǒng)：無創(chuàng)心排出量、肺血流量、體循環(huán)血管阻力、肺內(nèi)分流、呼吸力學(xué)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)中有關(guān)人員的總結(jié)[12]，NICO心肺功能的監(jiān)測(cè)被認(rèn)為是一種無創(chuàng)C0監(jiān)測(cè)快速鑒別方法、同時(shí)其還可以降低有創(chuàng)導(dǎo)管引起的感染、導(dǎo)管破裂等并發(fā)癥。但具有一定局限性，例如在非插管患者中不能使用/在呼吸頻率過快、通氣量較高而CO2低于18mmhg時(shí)，因CO2血紅蛋白（HB）解離曲線在此水平之下為非線性，故不能測(cè)量[13]。

1.3 經(jīng)食管超聲技術(shù)心排量測(cè)定（TEE）：

研究發(fā)現(xiàn)ABF與CO之間具有高度相關(guān)性，而ABF的靈敏度高達(dá)96 6%[12].所以可以通過公式CO=ABF/70%計(jì)算出心輸出量。畢素萍等人[14]的研究結(jié)果顯示TEE與NICO兩種測(cè)量方法一致性較好，偏差為-0.25±0.451L/m，這樣的偏差是比較小的。有關(guān)的研究還證實(shí)TEE測(cè)量左心室充盈期舒張末面積直接還和每搏容量指數(shù)相關(guān)，這也可以作為前負(fù)荷的定量指標(biāo)。但是也有學(xué)者[15]認(rèn)為TEE技術(shù)要求過高，要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)才能避免錯(cuò)誤，使其應(yīng)用方面有一定的局限性。

2 Flotrac/Vigileo微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)

該方法通過橈動(dòng)脈置管結(jié)連FloTrac傳感器再連接到Vigileo監(jiān)護(hù)儀上，再輸入年齡、性別、身高和體質(zhì)量后，可以自動(dòng)地連續(xù)測(cè)定心排量（CO）、CI、每搏量（SV）、每搏指數(shù)（SVI）、每搏變異量（SVV）、體循環(huán)阻力（SVR）和體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）。如果放入中心靜脈管特制導(dǎo)管，可以連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），進(jìn)行氧代謝監(jiān)測(cè)；它是一種基于動(dòng)脈脈搏的新運(yùn)算法則，既不需要熱稀釋法，也無需校準(zhǔn)。研究表明[17]，脊髓損傷后低血壓運(yùn)用Swan-Ganz導(dǎo)管間歇熱稀釋法比較來測(cè)定心排量，其相關(guān)性良好. 金海龍[18]研究顯示該方法可以很好的反映液體擴(kuò)容和心臟指數(shù)變化，而且其創(chuàng)傷小，留置時(shí)間長，更適合在ICU危重患者中應(yīng)用。但它也存在著自身的局限性，即在患有外周動(dòng)脈疾病和某些心臟疾病時(shí)，如主動(dòng)脈瓣和二尖瓣反流，動(dòng)脈波形并不能反映出實(shí)際的心排出量。

在以往的臨床實(shí)踐中，血流動(dòng)力學(xué)往往是一些靜態(tài)的、壓力性的指標(biāo)，如 CVP、PAOP。但已有大量研究資料證實(shí)用靜態(tài)的壓力指標(biāo)來反映循環(huán)系統(tǒng)的前負(fù)荷情況并不是十分可靠的 [19-20]。目前在功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方面，除了臨床上常用的容量負(fù)荷試驗(yàn)外，還包括一些被動(dòng)抬腿發(fā)試驗(yàn)可以參考。

3 總結(jié)

總的來說，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，對(duì)于維持循環(huán)功能的穩(wěn)定等方面是具有積極意義的，通過這樣的不斷實(shí)踐能有效的避免低血容量、低血壓，可以很好的改善患者的預(yù)后。相信隨著對(duì)脊髓損傷后低血壓相關(guān)監(jiān)測(cè)技術(shù)研究的不斷深入，通過對(duì)脊髓損傷后血流動(dòng)力學(xué)的不斷監(jiān)測(cè)、調(diào)控，病人的安全會(huì)得到更好的保證。

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