右美托咪啶在區(qū)域局部麻醉中應(yīng)用的新進(jìn)展

摘要：

右美托咪定是一種高選擇性、高特異性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑。它能產(chǎn)生充分的鎮(zhèn)靜作用而無(wú)明顯的呼吸抑制的特點(diǎn)廣泛應(yīng)用“術(shù)中喚醒”。右美托咪定還有中樞性鎮(zhèn)痛作用和縮短局麻藥起效時(shí)間和延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間。

關(guān)鍵詞：右美托咪定，局部麻醉，中樞性鎮(zhèn)痛

The New Progress Dexmedetomidine applied in Local anesthesia Wei-ke （Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Youjiang National Medical College，Baise 533000，China）

Abstract：

Dexmedetomidine is a highly selective and highly specific α2 adrenergic receptor agonist. It can produce adequate sedation without significant respiratory depression .It is widely applied on waking up in intraoperative. Dexmedetomidine also had central analgesic effects and shorted the onset time of local anesthetic and It could prolonged the active duration of local anesthetic.

Key words：Dexmedetomidine； Local Anesthetics； Central Analgesic

【中圖分類號(hào)】

R749.053 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）06-0036-02

右美托咪定是一種新型的高選擇性、高特異性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可以產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用[1]。其臨床作用主要是選擇性地通過(guò)激動(dòng)人體廣泛分布的α2腎上腺素受體而產(chǎn)生抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，同時(shí)它通過(guò)激動(dòng)突觸后膜受體，抑制交感神經(jīng)活性而引起血壓下降、心率減慢。右美托咪定是目前既具有鎮(zhèn)痛又有鎮(zhèn)靜兩種作用的藥物[2]。由于該藥消除半衰期短（約2h），有很強(qiáng)的藥代動(dòng)力學(xué)可預(yù)測(cè)性，且無(wú)明顯的心血管抑制和呼吸抑制作用及停藥后反跳現(xiàn)象，所以右美托咪定既可單獨(dú)靜脈使用，也可復(fù)合到局麻藥中行傳統(tǒng)局部麻醉聯(lián)合使用[3-4]。近期研究表明，在區(qū)域麻醉時(shí)復(fù)合使用右美托咪啶可產(chǎn)生多種作用，本文就此方面內(nèi)容進(jìn)行綜述如下。

1 右美托咪定在椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯的應(yīng)用

有研究人員在實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)發(fā)現(xiàn)：局麻藥中加入右美托咪啶可以明顯縮短蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的時(shí)間，并且圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[5]，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后靜脈輸注右美托咪啶也能提供類似的效果[6]。硬膜外麻醉時(shí)經(jīng)硬膜外腔給予右美托咪啶也有很多益處。Salgado等[7]對(duì)40例行疝修補(bǔ)術(shù)或大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)的患者行硬膜外麻醉，并隨機(jī)分為兩組。所有患者均使用布比卡因，實(shí)驗(yàn)組患者麻醉時(shí)局麻藥中加入右美托咪啶，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：右美托咪啶不會(huì)影響硬膜外阻滯的平面，但能夠延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的時(shí)間，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的效果，同時(shí)能夠提供良好的鎮(zhèn)靜，而不會(huì)引發(fā)明顯的不良反應(yīng)，如：寒戰(zhàn)、嘔吐、低氧血癥等。李紅等[8]比較不同劑量右美托瞇啶對(duì)羅哌卡因硬膜外阻滯半數(shù)有效濃度（EC50）的影響，結(jié)果顯示硬膜外注射右美托咪啶用于患者鎮(zhèn)痛的適宜劑量為0.50μg/㎏。同時(shí)周耘等[9]研究報(bào)道，復(fù)合微量右美托咪啶可以增強(qiáng)羅哌卡因硬膜外麻醉效果，右美托咪啶最佳劑量是4μg。以上這些研究均證實(shí)了椎管內(nèi)麻醉時(shí)應(yīng)用右美托咪啶加強(qiáng)局麻藥麻醉效果的有效性。

另外，張?jiān)频萚10]將行腹部手術(shù)硬膜外麻醉的30例患者隨機(jī)分為2組，每組各15例，手術(shù)開始切皮時(shí)，右美托咪定組靜脈輸注右美托咪定1μg/㎏，然后以1μg·㎏-1·h-1速度維持，并根據(jù)患者的心率、血壓適當(dāng)調(diào)；對(duì)照組手術(shù)開始時(shí)靜脈注射哌替啶1㎎/㎏、氟哌啶0.1㎎/㎏。結(jié)果右美托咪定組患者中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)1例，抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的有效率為93%。對(duì)照組患者中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)7例，抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的有效率為53%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)證明右美托咪定能很好抑制硬膜外麻醉腹部手術(shù)中引起的內(nèi)臟牽拉痛。

2 右美托咪定在臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用

Esmaoglu A 等[11]對(duì)擇期手或前臂手術(shù)的60例患者行雙盲對(duì)照研究，以右美托咪定復(fù)合左旋布比卡因與等量的左旋布比卡因經(jīng)腋路行臂叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右美托咪定復(fù)合左旋布比卡因能縮短神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間，并延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)間。近來(lái)朱新杰等[12]的研究也證實(shí)經(jīng)肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯中右美托咪定復(fù)合羅派卡因組的尺神經(jīng)阻滯效果明顯優(yōu)于等量的羅派卡因經(jīng)肌間溝行臂叢神經(jīng)阻滯組。同時(shí)右美托咪定組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組，證實(shí)了右美托咪定添加到局麻藥中行神經(jīng)阻滯有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用且鎮(zhèn)靜完全，蘇醒完全，無(wú)呼吸抑制現(xiàn)象發(fā)生，在一定程度上緩解了患者焦慮的情緒，有利于手術(shù)的進(jìn)行。李金玉[13]等認(rèn)為右美托咪定0.75μg/㎏混合0.5%羅哌卡因25m1可安全、有效地用于臂叢神經(jīng)阻滯。另外，金梅[14]等發(fā)現(xiàn)腋鞘內(nèi)注射右美托咪定100μg用于羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯可安全、有效緩解止血帶痛。

3 右美托咪定輔助頸神經(jīng)阻滯在頸部手術(shù)中的應(yīng)用

頸部手術(shù)以甲狀腺手術(shù)、氣管切開、頸動(dòng)脈瘤切除、頸椎間盤突出癥前入路手術(shù)為主。頸部手術(shù)通常仍采用頸神經(jīng)叢阻滯，因?yàn)樗坏僮鞣奖?、所需的設(shè)備簡(jiǎn)單、費(fèi)用相對(duì)低廉，最主要的是該麻醉方式能保持患者術(shù)中清醒得以配合手術(shù)醫(yī)生行功能神經(jīng)檢查。但正如每個(gè)臨床麻醉醫(yī)生所知的，頸神經(jīng)叢阻滯亦有缺點(diǎn)：頸部血管神經(jīng)豐富加上頸叢神經(jīng)和迷走神經(jīng)位置接近，麻醉后頸動(dòng)脈竇壓力感受器和迷走神經(jīng)被阻滯，交感神經(jīng)相對(duì)興奮及術(shù)中探查、擠壓或牽拉使甲狀腺素釋放入血而引起心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增多等給病人帶來(lái)危害，增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[15]。同時(shí)由于頸部尚有后4對(duì)腦神經(jīng)支配，阻滯不完善影響了麻醉效果，不利于減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，增加了病人的疾苦，其次處于清醒狀態(tài)下的病人常有緊張焦慮的情緒加上術(shù)中要求后仰體位常易引起疲勞和煩躁。綜上因素不利于手術(shù)的進(jìn)展同時(shí)也加大了麻醉管理的困難[16]。使用傳統(tǒng)方法時(shí)麻醉醫(yī)生常需要在術(shù)中多次追加表面麻醉或者大劑量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥如：氟芬合劑、杜氟合劑、咪達(dá)唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼。然而由于患者存在個(gè)體差異因此這些藥物無(wú)法做到個(gè)體化原則，未能達(dá)到需要的麻醉效果卻給手術(shù)操作和麻醉管理增加了困難。陳彬等[17]的研究麻醉前10min靜脈給予右美托咪定1μg/㎏，注射時(shí)間不少于10min，維持量為0.5μg/㎏，手術(shù)結(jié)束前30min停藥。顯示右美托咪定用于甲狀腺手術(shù)可控性好、安全有效、能使患者術(shù)中舒適、無(wú)焦慮、配合度高，具有一定的自控能力，保護(hù)反射始終存在，鎮(zhèn)痛效果明顯，可有效抑制頸叢麻醉下甲狀腺手術(shù)時(shí)的心血管反應(yīng)，對(duì)循環(huán)、呼吸影響輕微。也有研究顯示靜脈給予負(fù)荷劑量的右美托咪定0.5μg/㎏，注射時(shí)間不少于10min，維持量為0.2μg/㎏，手術(shù)結(jié)束前30min停藥或者按0.5μg/㎏添加到局麻藥中行神經(jīng)阻滯同樣能起到相同的效果，只是鎮(zhèn)靜的程度略輕，但足以滿足手術(shù)的需求[18]。右美托咪定的出現(xiàn)顯著提高了頸叢神經(jīng)麻醉滿意度、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少手術(shù)中的不良反應(yīng)。

4 結(jié)語(yǔ)

右美托咪定除具備有效的鎮(zhèn)痛作用，減少麻藥的劑量外，輔助局部麻醉藥應(yīng)用于神經(jīng)阻滯不僅增強(qiáng)麻醉效果、加快麻醉起效，延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)間，提供類自然睡眠保持可喚醒的鎮(zhèn)靜能力，為術(shù)中行功能神經(jīng)檢查及治療提供有利的條件，又減輕了局部神經(jīng)阻滯患者緊張情緒，對(duì)于使用失血帶的患者極大的降低了止血帶反應(yīng)。在局部神經(jīng)阻滯麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用，彌補(bǔ)了局麻的不足，為麻醉醫(yī)生臨床應(yīng)用提供新的選擇，提高麻醉安全性等方面具有廣闊應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)

[1] Sanders R D，Maze M. Alpha2-adrenoceptor agonists[J]. Curr Opin Investig Drugs， 2007， 8（1）：25-33.

[2] Khan Z P， Ferguson C N，Jones R M. alpha-2 and imidazoline receptor agonists. Their pharmacology and therapeutic role[J]. Anaesthesia， 1999， 54 （2）： 146 -165.

[3] Mack P F， Perrine K， Kobylarz E，et al.Dexmedetomidine and neurocognitive testing in awake craniotomy[J]. J Neurosurg Anesthesiol， 2004，16（1）：20-25.

[4] Lakhlani P P， MacMillan L B， Guo T Z， et al. Substitution of a mutant alpha 2a-adrenergic receptor via \"hit and run\" gene targeting reveals the role of this subtype in sedative， analgesic， and anesthetic-sparing responses in vivo[J]. Proc Natl Acad Sci USA， 1997， 94（18）：9950-9955.

[5] Kanazi GE， Aound MT， Jabbour-Kboury， et al. Effect of low-dose dexme- detomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block [J].Acta Anaesthesiol Scand，2006，50（2）：222-227.

[6] AI-Mustafa M M， Badran I Z，Abu-Ali H M，et al.Intravenous dexmedetomidine prolongs bupivacaine spinal analgesia[J] Middle East J Anesthesiol，2009，20（2）：225-231.

[7] Salgado P F，Sabbag A T，Silva P C，et al. Synergistic effect between dexmedetomidine and 0.75% ropivacaine in epidural anesthesia [J].Rev Assoc Med Bras， 2008，54（2）：110-115.

[8] 李紅程艷欣陳永等. 硬膜外注射右美托咪啶用于患者鎮(zhèn)痛的適宜劑量[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011，32（3）：327-329.

[9] 周耘，李思宏，歐陽(yáng)杰等. 微量右美托咪啶對(duì)羅哌卡因硬膜外麻醉效果的影響[J].山東醫(yī)學(xué)，2011，53（1）：76-78.

[10] 張?jiān)?右美托咪定用于減輕硬膜外麻醉腹部手術(shù)牽拉反應(yīng)的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，08（32）：32-33.

[11] Esmaoglu A， Yegenoglu F， Akin A， et al. Dexmedetomidmine added to levobupivacaine prolongs axillary brachial plexus block [J].Anesth Analg 2010， 111（6）：1548-1551.

[12] 朱新杰，馬瑞，胡芳寶等.右美托咪啶對(duì)超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2011，07（2）：102-103.

[13] 李金玉，葛東建，祁賓等.不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的效果[J].中華麻醉學(xué)志，2013，33（6）：711-713.

[14] 金梅，孫可，楊慶國(guó)等.右美托咪定腋鞘給藥用于緩解羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)止血帶痛的效果[J].中華麻醉志，2013，33（8）：909-912.

[15] 呂志凱，孫富德，王春燕.咪達(dá)唑侖復(fù)合丙泊酚在頸叢阻滯手術(shù)中的應(yīng)用[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（1）：71-71.

[16] 宋曉麗，范昕，婁曉憑.烏拉地爾與倍他樂克治療頸叢阻滯期間心血管副反應(yīng)的療效觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜，2006，6（2）： 255-256.

[17] 陳彬，肖曉山，聶瑞霞.右美托咪定在甲狀腺手術(shù)頸叢麻醉中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（2）：101-102.

[18] 楊瑞敏，劉敬臣. 右美托咪定在頸叢神經(jīng)阻滯甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（5）：567-569.