益氣溫陽活血利水法治療心力衰竭研究概述

基金項目：教育部 春暉計劃 項目編號：Z2009-1-15023

【中圖分類號】

R541.6+1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0013-02

1 中醫(yī)對心力衰竭的認識

古代中醫(yī)沒有心力衰竭這一病名，而字面上接近的“心衰”一詞最早出現(xiàn)于宋代，《圣濟總錄·心臟門》中有“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”之說，與心力衰竭相關(guān)的病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，從“心脹者，煩心短氣，臥不安”、“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”中我們不難發(fā)現(xiàn)“自脹”和“自痹”就其表現(xiàn)而言可歸入心力衰竭。張仲景在此基礎(chǔ)上進一步提出了“心水”病名，《金匾要略》曰：“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，不僅所述證候更接近于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的充血性心力衰竭，重要的是這一病名所提示的病機與心力衰竭早期的“心腎機制”學(xué)說非常類似?！秲?nèi)經(jīng)》云：“人有逆氣不得臥而喘，有不得臥而息無音者，有起居如故而息有音者，有得臥而息有音者，有不得臥不能行而喘者，有不得臥臥而喘者” 十分形象地描述了不同程度的呼吸困難，與現(xiàn)代心力衰竭的分級有相似之處。

對于心衰病機的論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》：“味過于咸，大骨氣勞，短肌心氣抑?！薄笆枪识嗍诚?，則脈凝泣而色變。味過于甘，心氣喘滿”、“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”這些描述除指出了心衰的病因外，還提示心衰的病機為心氣虛?！督疳t(yī)要略》曰：“自氣不足，吐血妞血”“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！薄妒備洝吩唬骸疤搫隗@悸者，心氣不足，心下有停水也?！本鞔_指出心氣虛為心衰的病因，而《金匾要略》中提出的“飲多”則隱含著心負荷過重的概念，除此之外還提出了“水?！睘樾乃サ闹匾C，而對于心氣虛與水停的關(guān)系則沒有論及?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”，明確指出心氣虛導(dǎo)致血流瘀滯?！督鹭乙浴穭t開創(chuàng)性地提出了“血不利則為水”的論點，《血證論》在此基礎(chǔ)上進一步指出“血積既久，其水乃成”、“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”。由此可以推論出：心氣虛導(dǎo)致血瘀，血瘀又進而引起水停心下，從而引發(fā)了喘咳、水腫[1]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，心力衰竭的核心病理生理機制是心室重塑，用中醫(yī)水、飲、痰、瘀去解釋心肌細胞和細胞外基質(zhì)的重塑顯然是不切實際的。依據(jù)目前的認識，心力衰竭的中醫(yī)病機是氣虛陽虧、血瘀水停，氣虛導(dǎo)致血疲，繼而引起水停，而血疲和水停則致氣虛益甚，即為陽虛，如此使證情不斷發(fā)展。簡言之，與心室重塑相對應(yīng)，心力衰竭中醫(yī)核心病機就是（心）氣虛陽虧、血瘀水停。

綜上所述，心力衰竭的中醫(yī)病機可以概括為：心氣虛→血瘀→水?！柼?。這一病機與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心力衰竭的病理生理機制（心功能不全-神經(jīng)內(nèi)分泌激活-心室重塑-心功能不全加重）雖分屬不同的理論體系，但在一定程度上有異曲同工之妙。

2 心衰的中醫(yī)辨證治療研究進展

中醫(yī)學(xué)認為本病總屬本虛標實之證，病位在心，其發(fā)病與肺、脾、肝、腎四臟功能失調(diào)相關(guān)，其病因主要與感受外邪、內(nèi)傷情志、病后虛損等因素有關(guān)，其本為心氣、心陽虧虛為主，其標是氣滯、血瘀、痰濁、水飲，臨床表現(xiàn)多虛實夾雜。對于慢性心力衰竭的基本證型演變規(guī)律的研究中，心氣虛→血瘀→水?！ㄐ模╆柼摚ㄐ臍馓摷又兀瑲馓?、血疲、陽虛始終貫穿其中。目前認為慢性心力衰竭的發(fā)生主要是心臟自病或它病累及于心，使心之氣陰不足或陽氣受損，無力鼓動血脈，從而使血脈瘀阻，而痰、水、瘀等病理產(chǎn)物又進一步損及陰陽，從而引發(fā)咳喘、水腫、心悸等一系列證候臨床表現(xiàn)，形成惡性循環(huán)，最終表現(xiàn)為陽氣厥脫之危象。其基本病機是本虛標實，本虛主要心之氣、陰、陽虧虛，標實主要是血瘀、水飲為患，多為虛實夾雜[2-4]。

3 益氣溫陽活血利水法治療心力衰竭

充血性心力衰竭是多種心血管疾病發(fā)展到后期的共同結(jié)果，中醫(yī)并無心衰的病名，，但根據(jù)其臨床癥狀大致屬于心悸、水腫、胸痹、痰飲等范疇。近年來， 中醫(yī)認為心衰的病機為本虛標實：氣（陽）虛為本，，血瘀水飲為標，，在治療上多以益氣溫陽，，活血利水為主[5]。研究發(fā)現(xiàn)益氣溫陽， 活血利水藥能改善心室重塑，通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素、腦鈉肽及細胞因子等來發(fā)揮作用[6-10]。結(jié)果顯示慢性心力衰竭患者 NE、AngⅡ與疾病嚴重程度密切相關(guān)，結(jié)果顯示利用益氣溫陽、活血利水的中藥可降低頸動脈收縮壓、頸動脈舒張壓，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，一方面由于心輸出量減少，腎臟灌注壓降低，刺激腎小球的 β1 受體釋放腎素。另一方面由于嚴格限鈉和利尿劑的使用引起低鈉血癥，到達致密斑的鈉減少，激活致密斑感受器，使得腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）分泌活躍。還可以使心衰動物心肌結(jié)構(gòu)改觀能通過提高心肌細胞線粒體SDH活性，保護心肌細胞能量代謝， 并提Ca2+-ATPase活性，促進細胞內(nèi)Ca2+轉(zhuǎn)出，防止Ca2+超載的作用。并且具有益氣溫陽，活血利水功效的中藥能明顯增加心衰患者心排量、每搏量、心臟指數(shù)；降低肺毛細血管壓力， 肺循環(huán)阻力，體循環(huán)阻力，通過強心利尿的作用降低外周和肺循環(huán)阻力，從而降低心臟前后負荷。而有研究表明，益氣溫陽、活血利水藥能明顯提高心衰患者的超氧化物歧化酶、谷胱苷肽酶、ANP的活性，降低丙二醛的含量，提高心輸出量及心搏量，而且能夠增強機體對氧自由基的清除能力， 從而防止心肌細胞進一步被氧自由基損傷。

4 問題與展望

中醫(yī)藥對于心力衰竭的認識和治療歷史源遠流長，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。益氣溫陽、活血利水法經(jīng)過大量臨床及實驗研究證實，是治療慢性心衰氣陽虧虛、血瘀水停證的基本治法。然而，目前的大多數(shù)臨床研究仍然是小樣本的簡單隨機對照，缺乏可信性高的多中心大樣本隨機對照試驗，而且這些臨床研究主要集中在自擬復(fù)方或固定驗方對慢性心衰患者癥狀、體征的改善和對相關(guān)指標的影響這兩方面，較少涉及生活質(zhì)量評定，再入院次數(shù)、心血管事件發(fā)生率和遠期預(yù)后等終末指標。臨床和實驗研究的指標觀察多集中在分子生物學(xué)水平，受體和基因水平的研究還不多，研究方法也比較單一，難以闡明中醫(yī)藥防治慢性心衰多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點的作用機制。

益氣溫陽、活血利水治療模式經(jīng)歷長期的實踐驗證，可以有效改善慢性心功能不全患者癥狀，降低病人病死率，這與慢性心功能不全的現(xiàn)代治療目標不謀而合。但中藥藥物機理研究的重復(fù)性以及創(chuàng)新性依然有待進一步提高。隨著分子生物學(xué)的進一步發(fā)展及對心衰的進一步認識， 更多的從細胞超微結(jié)構(gòu)、細胞信號傳導(dǎo)等分子水平上研究其作用機制可能是以后研究的重點。

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