經(jīng)粘膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)治療來(lái)源于固有肌層食管賁門粘膜下腫瘤臨床效果觀察

左海軍,江 堤,廖素環(huán),蘇劍東,樂(lè)有林,劉美紅,張 卡

左海軍,江堤,廖素環(huán),蘇劍東,樂(lè)有林,劉美紅,東莞東華醫(yī)院消化內(nèi)科 廣東省東莞市 523110

張卡, 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科 廣東省廣州市 510630

0 引言

粘膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT)是指來(lái)源消化道粘膜層以下一類病變總稱.常見(jiàn)為平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、類癌、神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤、異位胰腺、錯(cuò)構(gòu)瘤、血管瘤等.隨著無(wú)痛內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡的普及,越來(lái)越多胃腸道粘膜下腫瘤的被檢出.食管賁門系粘膜下腫瘤好發(fā)部位,大部分食管賁門粘膜下腫瘤患者無(wú)明顯臨床癥狀,但較大的粘膜下腫瘤患者會(huì)有吞咽不適感、胸骨后悶脹及疼痛,甚至吞咽困難等.粘膜下腫瘤治療方法主要有內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)、內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation,ESE)、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic fullthickness resection,EFR)及外科手術(shù),針對(duì)于食管賁門粘膜下腫瘤常用的手術(shù)方式為ESD和ESE.但對(duì)于來(lái)源于固有肌層的食管賁門粘膜下腫瘤采用ESD及ESE術(shù)發(fā)生食管穿孔風(fēng)險(xiǎn)較高,并可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥,如縱隔感染、膿胸、敗血癥等.隨著隧道技術(shù)出現(xiàn)及成熟,經(jīng)粘膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection,STER)開(kāi)始應(yīng)用于消化道粘膜下腫瘤切除治療,并收到良好的效果,STER對(duì)來(lái)源于固有肌層的食管賁門粘膜下腫瘤具有絕佳的適應(yīng)癥.我院是東莞地區(qū)為數(shù)不多開(kāi)展STER的醫(yī)院.本文收集我院近1年來(lái)采用STER治療食管賁門粘膜下腫瘤病歷資料60例,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 病例資料：回顧性收集我院消化科2018-03/2019-03間經(jīng)胃鏡及超聲內(nèi)鏡診斷證實(shí)的并行STER手術(shù)切除的來(lái)源于固有肌層的食管賁門粘膜下腫瘤病例60例.其中男38例,女22例,年齡34-64歲,年齡中位數(shù)48歲.其中病變位于食管43例,位于賁門17例.所有患者術(shù)前均行胃鏡、超聲胃鏡、胸部CT等檢查證實(shí)食管或賁門病變來(lái)源于固有肌層.所有患者均完善心電圖、胸片、肝膽脾胰超聲,血常規(guī),凝血功能,生化檢驗(yàn),感染免疫8項(xiàng)等排除麻醉或手術(shù)禁忌癥,術(shù)前充分告知患者及家屬麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),簽署麻醉及手術(shù)同意書(shū),所有患者麻醉均由高年資麻醉醫(yī)師完成,手術(shù)均由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成.

1.1.2 器械：Olympus GIF-Q260J胃鏡、Olympus GIF 2TQ260J雙通道內(nèi)鏡,富士EG530UT/530UR超聲內(nèi)鏡,Olympus CO2氣泵、副注水系統(tǒng)、ERBE V20 200D系統(tǒng),ERBE氬氣電極(20B2-2217),Olympus NM-200U-0423注射針、COOK MBL-6-F圈套器、FD411 QR熱活檢鉗、FD-460LR止血鉗,Olympus KD-420LR Hook刀、Olympus KD-640L三角刀、鈦夾,可旋轉(zhuǎn)開(kāi)閉組織夾ROLL-D-226-195.

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前均禁食禁飲8 h以上.術(shù)前半小時(shí)常規(guī)使用預(yù)防性抗生素.所有患者術(shù)前1 wk停用抗凝藥物及抗血小板藥物.

1.2.2 手術(shù)方法：所有患者手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富,精通STER術(shù)[1]的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成.患者取左側(cè)臥位,氣管插管全身靜脈麻醉.(1)定位：內(nèi)鏡頭端附加透明帽,進(jìn)入食管及賁門尋找確定腫瘤并準(zhǔn)確定位,以粘膜下腫瘤近口側(cè)直線距離3-5 cm處食管粘膜做切口起始部；(2)開(kāi)窗：將生理鹽水250 mL、靛胭脂1-2 mL混合后,用注射針局部注射將局部粘膜層隆起,以HOOK刀切開(kāi)粘膜層,切開(kāi)深度達(dá)粘膜下層,形成一個(gè)1.5-2.0 cm縱向切口；(3)建立隧道：初步分離切開(kāi)粘膜下組織,勾刀逐步分離粘膜下層和肌層,在粘膜下層和肌層之間形成一縱形隧道；(4)切除粘膜下腫瘤：隧道形成后繼續(xù)向粘膜下腫瘤方向分離粘膜下降及肌層.見(jiàn)到粘膜下腫瘤后,繼續(xù)分離并越過(guò)粘膜下腫瘤近肛側(cè)約2 cm.隧道內(nèi)可用 HOOK刀、IT刀、三角刀、Dualknife刀分離粘膜下層及瘤體,出現(xiàn)術(shù)中出血時(shí)可予以熱活檢鉗、氬氣刀止血.腫瘤分離過(guò)程,盡量保持瘤體包膜完整,將瘤體完整剝離或采用圈套器剝離,分離過(guò)程中盡量避免損傷食管粘膜,避免隧道外膜穿孔,如果穿孔可用和諧夾封閉.腫瘤切除后,再次以APC或熱活檢鉗處理出血灶和可見(jiàn)的小血管,避免術(shù)后隧道內(nèi)出血及二次手術(shù)；(5)封閉隧道：止血結(jié)束后無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗隧道,沖洗結(jié)束后吸凈隧道內(nèi)液體和氣體及食管腔內(nèi)液體,和諧夾或鈦夾封閉隧道口.

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后回收切除粘膜下腫瘤送病理檢查.常規(guī)禁飲禁食48-72 h.留置胃腸減壓管3-5 d.同時(shí)輔以抑酸、止血、預(yù)防感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等.監(jiān)測(cè)體溫、心率、血壓、血氧飽和度.術(shù)后觀察患者有無(wú)發(fā)熱、胸悶、胸痛、氣促、嘔血或黑便,氣胸或皮下氣腫、紫紺等.術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治?、生化、CRP、胸片等.術(shù)后第1、3月復(fù)查內(nèi)鏡,必要時(shí)復(fù)查超聲胃鏡,觀察創(chuàng)面愈合情況以及病變有無(wú)殘留和復(fù)發(fā).

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料以SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.

2 結(jié)果

2.1 超聲內(nèi)鏡診斷 固有肌層低回聲60例,其中5例回聲不均勻,局部可見(jiàn)偏高回聲.單發(fā)粘膜下腫瘤55例,多發(fā)粘膜下腫瘤5 例,3 例為2個(gè)瘤體,2例為3個(gè)瘤體.

2.2 手術(shù)成功率 60例均成功完成STER數(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)外科手術(shù)病例,手術(shù)成功率100%.手術(shù)耗時(shí)間31-123 min,平均耗時(shí)81.73 min±23.23 min.術(shù)中形成粘膜下隧道長(zhǎng)度為4-8 cm,平均隧道長(zhǎng)度為5.88 cm±1.17 cm.患者住院時(shí)間為7-11 d,平均住院天數(shù)9.96 d±2.24 d.

2.3 術(shù)后病理診斷 42例為平滑肌瘤(圖1A),間質(zhì)瘤18例.所示所有患者粘膜下腫瘤在超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié).

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 8例患者術(shù)后訴咽喉部疼痛不適,持續(xù)1-2 d,考慮系內(nèi)鏡反復(fù)進(jìn)出咽喉部導(dǎo)致粘膜充血水腫所致,予以對(duì)癥處理后癥狀緩解.5例患者訴術(shù)后胸骨后疼痛或胸骨后不適,考慮系手術(shù)創(chuàng)面炎癥水腫所致,予以抑酸對(duì)癥處理癥狀,癥狀緩解.其中2例賁門粘膜下腫瘤患者發(fā)生右側(cè)氣胸及皮下氣腫,予以胸腔閉式引流、吸氧等治療后,氣胸及皮下氣腫消失.

2.5 隨訪情況 所有患者術(shù)后3 mo行胃鏡檢查或(和)超聲胃鏡檢查時(shí)觀察見(jiàn)隧道縫合處見(jiàn)炎性疤痕或粘膜增生,未見(jiàn)腫瘤殘留或復(fù)發(fā),未見(jiàn)食管狹窄.

3 討論

圖1 經(jīng)粘膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)操作步驟展示及病理診斷.A：瘤體病理結(jié)果為平滑肌瘤；B：瘤體在內(nèi)鏡下表現(xiàn)；C：瘤體在超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)；D：開(kāi)窗；E：建立隧道；F：分離瘤體；G：取出體外的瘤體；H：封閉隧道.

隨著無(wú)痛胃腸鏡的普及,越來(lái)越多消化道粘膜下腫瘤被發(fā)現(xiàn)及診斷.由于病變起源于粘膜層以下,普通內(nèi)鏡無(wú)法對(duì)其定位及定性,從而影響治療方式的制定.超聲胃鏡的出現(xiàn)改變了普通內(nèi)鏡對(duì)粘膜下腫瘤診斷的局限性.超聲內(nèi)鏡出現(xiàn)后,為粘膜下腫瘤的定位定性開(kāi)辟了新天地.食管粘膜下腫瘤起源于粘膜肌層,粘膜下層及固有肌層,起源于固有肌層的食管粘膜下腫瘤多為平滑肌瘤[2].起源于賁門的固有肌層的粘膜下腫瘤多為平滑肌瘤或間質(zhì)瘤.本研究中60例患者中的42例術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為平滑肌瘤.食管粘膜下腫瘤臨床上多無(wú)明顯癥狀,部分患者可能有吞咽不適感,吞咽困難,胸骨后不適感,反酸,燒心,上腹痛疼痛不適等[3].食管粘膜下腫瘤起源部位不同,治療方法亦不盡相同.對(duì)于起源于粘膜肌層和粘膜下層的粘膜下腫瘤現(xiàn)多采用直接圈套器電凝切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或ESD術(shù)[2],而對(duì)于起源于固有肌層的粘膜下腫瘤傳統(tǒng)的處理方法主要為外科手術(shù)治療或隨訪觀察.傳統(tǒng)的外科開(kāi)放手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于可以保證腫瘤完整切除,避免殘余復(fù)發(fā),但創(chuàng)傷大、花費(fèi)高、恢復(fù)慢,嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[4]；而隨訪觀察則可能因隨訪過(guò)程中部分粘膜下腫瘤發(fā)生惡變,延誤病情.隨著ESD技術(shù)及隧道技術(shù)出現(xiàn)和發(fā)展,目前針對(duì)來(lái)源于固有肌層粘膜下腫瘤多采用ESD、ESE、EFR及STER[5,6].ESD術(shù)是治療消化道粘膜下腫瘤有效且微創(chuàng)的手術(shù)方式.該術(shù)式首次于2007年由周平紅教授采用治療上消化道固有肌層腫瘤,可達(dá)到外科手術(shù)治療效果,該方法創(chuàng)傷小,不破壞消化道管壁結(jié)構(gòu)的完整性,其主要的并發(fā)癥為術(shù)中或術(shù)后出血以及消化道穿孔,然而對(duì)食管固有肌深層的粘膜下腫瘤則容易發(fā)生穿孔.ESE、EFR術(shù)系,ESD的衍生技術(shù),雖然ESE、EFR術(shù)提高粘膜下腫瘤的完整切除率,但術(shù)后發(fā)生消化道穿孔、出血、感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加,限制了其臨床應(yīng)用[7].STER最早由徐美東教授報(bào)道治療消化道固有肌層SMT[8].食管中下段和賁門部固有肌層來(lái)源的粘膜下腫瘤是STER治療的絕對(duì)適應(yīng)證.而位于食管上段(尤其是距門齒20 cm以下)、胃體小彎、胃竇和直腸部位的固有肌層來(lái)源粘膜下腫瘤,也可考慮進(jìn)行STER手術(shù),但手術(shù)難度較高[9].本研究所有患者病變均來(lái)源于食管或賁門固有肌層,其中食管43例,賁門17例,粘膜下腫瘤距門齒距離22-40 cm,符合以上所提及行STER術(shù)的要求.現(xiàn)有的研究表明：相比于ESD,STER在治療粘膜下腫瘤療效及并發(fā)癥上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但STER在手術(shù)時(shí)間,住院時(shí)間,術(shù)中出血量均不同程度減少,且創(chuàng)面愈合速度明顯更快,而來(lái)源于固有肌層的粘膜下腫瘤ESD的完整切除率為64%-75%[10,11].相比于ESE,STER在療效及并發(fā)癥上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但可減少氣體滲漏相關(guān)的臨床癥狀(如氣胸、皮下氣腫、縱膈氣腫等)[6,12].相比與EFR,STER在療效上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但可以減少術(shù)后發(fā)生穿孔等并發(fā)癥,且封閉手術(shù)創(chuàng)面更加容易,封閉手術(shù)創(chuàng)面需要金屬夾更少,從而減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13].相比與胸腔鏡,STER在切除食管及賁門粘膜下腫瘤更加微創(chuàng),手術(shù)時(shí)間更短,患者住院時(shí)間更短[14].目前部分實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)STER是一種切除食管賁門固有肌層腫瘤可行,安全,有效的方法[15].STER技術(shù)是在瘤體近口側(cè)端3-5 cm處切開(kāi)粘膜層,后在粘膜下層和固有肌層之間建立隧道,并在隧道內(nèi)剝離并切除腫瘤.國(guó)內(nèi)外已有較多研究報(bào)道證實(shí)該方法的可行性、安全性及有效性[7,16].本研究所有患者粘膜下腫瘤均獲得完整切除,且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥.其中2例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮下氣腫及氣胸,經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn).部分患者術(shù)后訴有咽喉部不適及胸骨后不適,1-3 d后多自行緩解.并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥如隧道內(nèi)大出血,縱隔膿腫或膿胸等.所有患者術(shù)后3 mo內(nèi)復(fù)查胃鏡或(和)超聲內(nèi)鏡未見(jiàn)腫物復(fù)發(fā),安全性有效性值得肯定.我們總結(jié)STER切除來(lái)源于固有肌層食管賁門粘膜下腫瘤(圖1B)的技術(shù)要點(diǎn)主要有：(1)選擇合適的患者：術(shù)前完善超聲胃鏡(圖1C)或(和)CT檢查明確病變的大小及位置.瘤體大小以小于3.5 cm為宜,最大不超過(guò)5 cm,瘤體過(guò)大則增加手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生率,降低手術(shù)成功率[17-19].瘤體的最好位于食管距門齒20 cm以下,位于20 cm以上的瘤體,由于建立隧道較為困難,手術(shù)難度增加,容易發(fā)生并發(fā)癥.瘤體以固有肌層為佳,突破固有肌層向腔外生長(zhǎng)的腫瘤,完整切除瘤體難度大,容易發(fā)生食管穿孔,并發(fā)癥發(fā)生率增加,降低手術(shù)成功率；(2)所有行STER手術(shù)患者均應(yīng)在氣管插管下全身麻醉,術(shù)前應(yīng)用肌松藥松弛食管肌肉,術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者氣道內(nèi)壓力及患者血氧飽和度.壓力不宜高于20 mmHg,血氧飽和度不小于90%,否則應(yīng)停止手術(shù),待恢復(fù)正常后再次開(kāi)始手術(shù).手術(shù)盡可能采用CO2作為氣源,因?yàn)镃O2易于機(jī)體較快吸收可以減少氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[1,20],且控制CO2氣的壓力不超過(guò)15 mmHg.否則可能影響到患者氣道內(nèi)壓力及血氧飽和度；(3)建立隧道前應(yīng)參照腫瘤位置、大小及形態(tài).隧道入口(圖1D)距瘤體口側(cè)端3-5 cm,縱向切口長(zhǎng)度1.5-2 cm,向兩側(cè)橫向分離超過(guò)0.5 cm,便于瘤體取出,隧道(圖1E)寬度不應(yīng)小于腫瘤橫徑,隧道應(yīng)跨過(guò)瘤體遠(yuǎn)端至少2 cm,同時(shí)向瘤體兩側(cè)分離≥1 cm,降低內(nèi)鏡在隧道內(nèi)的操作難度,利于腫瘤的完整剝離,可減少操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；(4)剝離腫瘤時(shí)應(yīng)沿腫瘤周圍固有肌層包膜外剝離,盡量保證包膜的完整性,將瘤體至固有肌層切除,避免瘤體殘留,剝離過(guò)程中注意查找瘤體的“肌附著點(diǎn)”(圖1F),辨清附著點(diǎn)在淺層及深層.如附著點(diǎn)在淺層則切開(kāi)附著點(diǎn)及與其相連的環(huán)形肌,如附著點(diǎn)在深層,則需切開(kāi)附著點(diǎn)與其相連的深層的縱行平滑肌,剝離過(guò)程中盡量保持外膜完整性,否則可能引起氣胸、氣腹、皮下氣腫.剝離過(guò)程中也需盡量保持粘膜層的完整性,特意別于賁門部位的粘膜損傷,應(yīng)于術(shù)后采用金屬夾封閉,必要時(shí)胃鏡監(jiān)視下防止胃腸減壓管[9,21]；(5)瘤體切除后(圖1G),請(qǐng)反復(fù)查看隧道內(nèi)有可疑出血部位并進(jìn)行預(yù)防性止血,避免術(shù)后隧道內(nèi)出血,同時(shí)應(yīng)予以生理鹽水反復(fù)沖洗隧道,避免腫瘤細(xì)胞殘余而引起腫瘤復(fù)發(fā),同時(shí)避免術(shù)后隧道內(nèi)感染發(fā)生,封閉隧道(圖1H)前盡量吸凈隧道內(nèi)液體及氣體.因此把握好手術(shù)適應(yīng)癥,掌握好手術(shù)操作要點(diǎn)是順利完全完成手術(shù)的關(guān)鍵.本研究能順利完成也是基于嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)適應(yīng)癥以及對(duì)手術(shù)步驟的不斷完善改進(jìn).

本研究的初步結(jié)果證實(shí)對(duì)于來(lái)源于食管賁門固有肌層的粘膜下腫瘤,STER是一種行之有效的方法.術(shù)后患者創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,能更好保持患者消化道粘膜的完整性,并發(fā)癥少,值得臨床推廣.但本研究病例較少,病例追蹤時(shí)間較短.STER術(shù)治療食管賁門粘膜下腫瘤的近期遠(yuǎn)期療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況,需要大宗隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí).

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

隨著無(wú)痛胃鏡的普及,越來(lái)越多消化道粘膜下腫瘤被發(fā)現(xiàn)及診斷.由于病變起源于粘膜層以下,普通內(nèi)鏡無(wú)法對(duì)其定位及定性,從而影響治療方式的確定.超聲胃鏡的出現(xiàn)改變了普通內(nèi)鏡對(duì)粘膜下腫瘤診斷的局限性,超聲內(nèi)鏡出現(xiàn)后,越來(lái)越多的粘膜下腫瘤,被發(fā)現(xiàn)并診斷.食管粘膜下腫瘤多起源粘膜肌層及固有肌層,起源于粘膜肌層及固有肌層的食管粘膜下腫瘤多為平滑肌瘤.食管粘膜下腫瘤臨床上多無(wú)明顯癥狀,部分患者可能有吞咽不適感,吞咽困難,胸骨后不適感,反酸,燒心,上腹痛疼痛不適等.食管粘膜下腫瘤起源部位不同,治療方法亦不盡相同.對(duì)于起源于粘膜肌層的粘膜下腫瘤現(xiàn)多采用直接圈套器電凝切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD),對(duì)于起源于固有肌層的粘膜下腫瘤傳統(tǒng)的處理方法主要為外科手術(shù)治療或隨訪觀察,傳統(tǒng)的外科開(kāi)放手術(shù)優(yōu)勢(shì)則療效確切,但創(chuàng)傷大、花費(fèi)高、恢復(fù)慢,嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量；而隨訪觀察則可能因隨訪過(guò)程中粘膜下腫瘤發(fā)生惡變,延誤病情.隨著ESD技術(shù)及隧道技術(shù)出現(xiàn)和發(fā)展,目前針對(duì)來(lái)源于固有肌層粘膜下腫瘤多采用ESD、內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation,ESE)、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic fullthickness resection,EFR)及經(jīng)粘膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection,STER).ESD術(shù)是治療消化道粘膜下腫瘤有效且創(chuàng)傷性小的手術(shù)方法,首次于2007年由周平紅教授采用治療上消化道固有肌層腫瘤可達(dá)到外科手術(shù)治療效果,該方法創(chuàng)傷小,不破壞消化道管壁結(jié)構(gòu)的完整性其主要的并發(fā)癥為術(shù)中或術(shù)后出血以及消化道穿孔,然而對(duì)食管固有肌深層的粘膜下腫瘤則容易發(fā)生穿孔.ESE、EFR術(shù)系,ESD的衍生技術(shù),雖然ESE、EFR術(shù)提高粘膜下腫瘤的完整切除率,但術(shù)后發(fā)生消化道穿孔、出血、感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加,限制了其臨床應(yīng)用.STER最早由徐美東教授報(bào)道治療消化道固有肌層粘膜下腫瘤.食管中下段和賁門部固有肌層來(lái)源的粘膜下腫瘤是STER治療的絕對(duì)適應(yīng)證.相比于ESD,STER在治療粘膜下腫瘤療效及并發(fā)癥上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但STER在手術(shù)時(shí)間,住院時(shí)間,術(shù)中出血量均不同程度減少,且創(chuàng)面愈合速度明顯更快,相比于ESE,STER在療效及并發(fā)癥上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但可減少氣體滲漏相關(guān)的臨床癥狀(如氣胸、皮下氣腫、縱膈氣腫等).但該方法技術(shù)難度較高,國(guó)內(nèi)目前僅少數(shù)幾家醫(yī)院開(kāi)展,而東莞地區(qū)僅我院初步開(kāi)展此技術(shù).本研究通過(guò)收集2018-03-01/2019-03-01在我院行行STER手術(shù)的來(lái)源于固有肌層的食管粘膜下腫瘤患者病例資料,對(duì)收集的病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,探討該手術(shù)治療來(lái)源于食管粘膜腫瘤的可行性、有效性及安全性.旨在為該技術(shù)在臨床推廣提供臨床依據(jù).同時(shí)也有利于我們更好的把握該技術(shù)適應(yīng)癥,減少手術(shù)并發(fā)癥,提高手術(shù)成功率,造福本地該類疾病的患者.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

通過(guò)本研究探索STER是否是治療食管賁門粘膜下腫瘤最佳的手術(shù)方法,以及了解掌握其比其他治療方法如胸腔,ESD,ESE治療該部位粘膜下腫瘤優(yōu)勢(shì),如切除效率,并發(fā)癥發(fā)生情況等.探索如何更好的選擇手術(shù)患者,如瘤體的大小,瘤體的部位等,避免手術(shù)失敗及發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

探討STER治療來(lái)源于固有肌層的食管賁門粘膜下腫瘤的可行性、有效性及安全性.同時(shí)更好掌握該技術(shù)要點(diǎn)及關(guān)鍵點(diǎn),避免并發(fā)癥,為該技術(shù)在東莞地區(qū)開(kāi)展提供技術(shù)支持.

實(shí)驗(yàn)方法

收集我院消化科2018-03/2019-03間行STER的食管賁門粘膜下腫瘤病例60例.觀察患者超聲內(nèi)鏡診斷,手術(shù)成功率,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,術(shù)后病理診斷,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.本研究收集的病例的粘膜下腫瘤瘤體的位于食管及賁門,尤其賁門部位粘膜下腫瘤,因瘤體多位于固有肌層,瘤體外僅有外膜,如采取ESD或ESE的方法切除則發(fā)生食管穿孔的并發(fā)癥發(fā)生率較高,采用STER的方法因有有表面粘膜的保護(hù),術(shù)后發(fā)現(xiàn)消化道穿孔的幾率則明顯降低,提高了手術(shù)成功率,同時(shí)也降低了手術(shù)的并發(fā)癥癥發(fā)生率.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本研究的結(jié)果顯示食管賁門粘膜下腫瘤在超聲內(nèi)鏡下顯示多為低回聲結(jié)節(jié),部分瘤體有分葉,后者的手術(shù)難度較無(wú)分葉者大,手術(shù)耗時(shí)時(shí)間長(zhǎng).食管賁門粘膜下腫瘤病理多為平滑肌瘤及間質(zhì)瘤.采用STER較ESD及ESE在切除瘤體難度上減小,手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率減少,手術(shù)成功率增加,具有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

本研究的結(jié)果證實(shí)該STER相比于ESD及ESE在治療食管賁門粘膜下腫瘤,療效更好,并發(fā)癥少,安全性高.STER巧妙的利用隧道技術(shù),將食管腔與手術(shù)創(chuàng)面隔絕,減少了穿孔并發(fā)癥發(fā)生率,減少術(shù)后創(chuàng)面感染縱隔感染發(fā)生幾率,提高了手術(shù)成功率,值得臨床推廣,但該技術(shù)對(duì)手術(shù)操作者要求高,手術(shù)操作者要熟練掌握ESD技術(shù)及隧道技術(shù),從而更安全,更高效完成手術(shù),最大限度保護(hù)患者的安全.

展望前景

本研究的研究病例數(shù)較少,病例觀察時(shí)限較短,對(duì)某些少見(jiàn)并發(fā)癥觀察尚不足,以及病變復(fù)發(fā)情況觀察時(shí)間較短,需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察以及延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析完善.手術(shù)病例中間質(zhì)瘤多為極低危險(xiǎn)度,如病理腫瘤出現(xiàn)中危險(xiǎn)度或高危險(xiǎn)度者后續(xù)處理經(jīng)驗(yàn)不足,需要在以后的研究中進(jìn)一步探討和研究.本研究給我們的啟示如選擇合適病例,術(shù)前做好充分的評(píng)估,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作,選擇高年資具有ESD及隧道技術(shù)的內(nèi)鏡醫(yī)師,則可以獲得較高的手術(shù)成功率,較少的手術(shù)并發(fā)癥,造福該類疾病的患者,并為該技術(shù)的推廣提供技術(shù)支持.