論醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的價(jià)值理念

摘要：以公平優(yōu)先原則、利益均衡性原則和誠信原則為主線，探討我國醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的正確思路，并深入探析其價(jià)值理念，為我國醫(yī)療保障事業(yè)健康有序發(fā)展提供理論指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障制度 改革 價(jià)值理念

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是我國社會(huì)保障制度改革中最為艱難的部分。日前，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題的研究報(bào)告正式公布。報(bào)告中將我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革比作了“夾生飯”，對(duì)我國醫(yī)改的現(xiàn)狀作了深刻分析，明確提示我國的醫(yī)改已陷入政府、醫(yī)患不滿意；中高低各收入階層均不滿意的窘境，深戳我國“看病難、看病貴”的社會(huì)現(xiàn)象。實(shí)際上，這些問題的癥結(jié)全在于不科學(xué)的制度設(shè)計(jì)，重點(diǎn)是還未形成一套基本的醫(yī)療保障價(jià)值理念。社會(huì)價(jià)值理念的確定有助于把握公共管理制度設(shè)計(jì)的大方向。科學(xué)的制度規(guī)劃源于科學(xué)的價(jià)值理念。

1 我國保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則

具體、有效地推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，是全面貫徹和落實(shí)十八屆三中全會(huì)精神的重要步驟，也是保障全體國民基本醫(yī)療費(fèi)用支出安全的客觀要求。

其一，社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國情要求必須堅(jiān)持效率優(yōu)先、兼顧公平的分配原則。公平和效率間關(guān)系與社會(huì)制度密切相關(guān)，考慮到醫(yī)療保障制度的發(fā)展程度，公平和效率間就不存在單一的對(duì)應(yīng)關(guān)系，它們之間的相互影響在不同時(shí)期、不同階段的關(guān)系往往存在明顯差異。就當(dāng)前的醫(yī)療保障市場形勢(shì)來看，我們應(yīng)該堅(jiān)持公平有限，效率兼顧。其二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過市場化改革后，在市場的導(dǎo)向下，大中醫(yī)院的硬件條件和醫(yī)療技術(shù)不斷提高，而鄉(xiāng)村醫(yī)院始終在艱難維系，有的甚至瀕臨倒閉。國家醫(yī)療保障政策也向大中型醫(yī)院傾斜，使城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分化更加明顯。當(dāng)前，國內(nèi)大城市承擔(dān)著80%的醫(yī)療資源，其中30%的醫(yī)療資源被大醫(yī)院占據(jù)。其三，近幾年，政府逐漸縮減對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，低價(jià)藥開始提價(jià)，但政府并未增加藥品漲價(jià)的補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧，不得不將利潤放在運(yùn)營目標(biāo)的首位。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同于其他經(jīng)濟(jì)主體，市場化運(yùn)作勢(shì)必使醫(yī)療服務(wù)提價(jià)。比如，部分醫(yī)院為提高醫(yī)療利潤，紛紛購置最好的醫(yī)療設(shè)備。而設(shè)備到位后為了回本，又相繼推出各種不必要的醫(yī)療服務(wù)，在一定程度上造成醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象，并且使原本緊張的醫(yī)患關(guān)系更加僵化。

鑒于此，政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，貫徹公平優(yōu)先的價(jià)值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會(huì)成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認(rèn)為：醫(yī)療保險(xiǎn)工作是醫(yī)療保險(xiǎn)政策的核心，緩解了我省城鄉(xiāng)居民特別是特困群眾“因病返貧”和“因病致貧”的問題。醫(yī)療保障行業(yè)應(yīng)該著力抓好專業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)，補(bǔ)充具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，有醫(yī)學(xué)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，通曉醫(yī)改政策的人員作為醫(yī)保工作的專業(yè)審核人和經(jīng)辦人，并加強(qiáng)對(duì)他們的培訓(xùn)。要加快節(jié)奏，強(qiáng)力推進(jìn)信息化建設(shè)，盡快完成管理“六網(wǎng)合一”和就醫(yī)“一卡通”工作。要定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用和不合理醫(yī)療行為進(jìn)行結(jié)構(gòu)分析，并上報(bào)相關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約，規(guī)范醫(yī)療行為。要形成合力，規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)對(duì)診療、用藥等行為的檢查，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公信力和可持續(xù)力。同時(shí)，鼓勵(lì)更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療保障，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與購買個(gè)人醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；積極探索完善醫(yī)療保障的產(chǎn)品，鼓勵(lì)、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中投保醫(yī)療場所公眾責(zé)任險(xiǎn)、醫(yī)務(wù)人員意外傷害險(xiǎn)、醫(yī)療意外險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、火災(zāi)公眾責(zé)任險(xiǎn)等保險(xiǎn)，形成綜合性的風(fēng)險(xiǎn)保障計(jì)劃；完善保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)盡早介入醫(yī)患糾紛處置的機(jī)制，加快醫(yī)療保障理賠體系建設(shè)，但個(gè)人仍需少量付費(fèi)，以免浪費(fèi)。特困群體自付部分可減免。

醫(yī)療領(lǐng)域市場化改革進(jìn)程中，仍需要政府的行政干預(yù)，以保證市場秩序有條不紊。政府應(yīng)該堅(jiān)持“公平優(yōu)先、效率兼顧”的基本原則，巧妙地平衡公平與效率之間的關(guān)系。為確保公眾公平地享受醫(yī)療保障，政府必須利用行政手段適當(dāng)干預(yù)藥價(jià)調(diào)整，投資建設(shè)平民醫(yī)院，照顧特困群體，從根本上解決“看病難”的問題。

2 醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則

2.1 醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)該更多的關(guān)注各主體的需求，合理的平衡各個(gè)主體的利益，爭取各主體的理解和支持。由各個(gè)利益主體之間的關(guān)系可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)患之間實(shí)際是一種供需關(guān)系，或者說是服務(wù)和被服務(wù)的關(guān)系。我們?cè)谠O(shè)計(jì)醫(yī)療保障制度時(shí)，“提供基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)主要基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的工作來實(shí)現(xiàn)。換而言之，在醫(yī)療保障體系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬一個(gè)主體要素。在醫(yī)療保障服務(wù)項(xiàng)目中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供服務(wù)的一方，而醫(yī)患則是接受服務(wù)的一方。醫(yī)療保障制度順利實(shí)施，是醫(yī)藥企業(yè)維系日常運(yùn)營活動(dòng)的一個(gè)重要前提。惟有醫(yī)療、醫(yī)患和醫(yī)藥行業(yè)正常運(yùn)作，醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展才有一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)境，才有可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金收支平衡。由此可見，協(xié)調(diào)好各方利益應(yīng)該是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)必須考慮的問題。

2.2 醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)該能對(duì)各個(gè)利益主體有制約作用。醫(yī)療保障行業(yè)市場化改革中難免出現(xiàn)誘導(dǎo)逐利行為。市場上醫(yī)療服務(wù)需求越來越大，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)對(duì)效益的需求日益膨脹。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象普遍存在，可見醫(yī)療保障行業(yè)要實(shí)現(xiàn)又好又快的發(fā)展仍面臨諸多考驗(yàn)。但是，對(duì)醫(yī)療保障行業(yè)的投入不能中斷，醫(yī)療技術(shù)應(yīng)該朝著低成本方向發(fā)展，這樣才能在現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上最大限度滿足醫(yī)療行業(yè)的需求。

2.3 醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導(dǎo)作用。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自建立之初到現(xiàn)在，參保人數(shù)穩(wěn)步增加，截至2012年末已經(jīng)覆蓋了96%的人口，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整體上實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)整體上實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，并不意味著基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠保障國民的全部醫(yī)療費(fèi)用支出安全，這是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定位決定的。國民就醫(yī)的部分費(fèi)用還沒有被基本醫(yī)療保險(xiǎn)所報(bào)銷，部分人群的特殊醫(yī)藥服務(wù)需求的費(fèi)用還不能被基本醫(yī)療保險(xiǎn)所報(bào)銷，部分人群因病致貧、返貧的情況依然存在。因此，國家應(yīng)該在保持基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面覆蓋的同時(shí)，倡導(dǎo)全社會(huì)大力發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。我國的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷史較短，但是種類較豐富，目前主要包括公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)這五種形式。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面覆蓋的情況下，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展將有助于直接減輕參保人員的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，間接地減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的形成。

3 醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)推動(dòng)誠信體系的建立

堅(jiān)持誠信體系建設(shè)與責(zé)任體系建設(shè)相結(jié)合，在全市建立健全“地方政府負(fù)總責(zé)、監(jiān)管部門各負(fù)其責(zé)、企業(yè)是第一責(zé)任人”的食品藥品安全責(zé)任體系，切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村食品藥品市場監(jiān)管，充分發(fā)揮農(nóng)村食品藥品安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)在農(nóng)村集體聚餐報(bào)告、偏遠(yuǎn)地區(qū)假劣食品藥品案件舉報(bào)等方面的作用。堅(jiān)持誠信體系建設(shè)與日常監(jiān)管相結(jié)合，研究制定餐飲食品、藥品、醫(yī)療器械、保健品、化妝品日常監(jiān)管“黑名單”制度，逐步完善了信用體系評(píng)價(jià)。建立“黑名單”企業(yè)市場退出機(jī)制，通過日常監(jiān)管和專項(xiàng)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的“黑名單”企業(yè)每兩個(gè)月曝光一次。

同時(shí)，該市還通過公布12331舉報(bào)電話、設(shè)立舉報(bào)箱、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，廣泛征求意見建議，接受社會(huì)監(jiān)督，采取有力舉措加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管人員和經(jīng)營者、消費(fèi)者的教育引導(dǎo)，努力做到執(zhí)法規(guī)范化、管理科學(xué)化、工作標(biāo)準(zhǔn)化、宣傳經(jīng)?；?。

建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠信管理制度。堅(jiān)持誠信體系建設(shè)與責(zé)任體系建設(shè)相結(jié)合，健全“地方政府負(fù)總責(zé)、監(jiān)管部門各負(fù)其責(zé)”的醫(yī)療保障責(zé)任體系，同時(shí)配套完善“黑名單”制度，通過日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查和群眾舉報(bào)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的“黑名單”的當(dāng)事人每兩個(gè)月曝光一次。同時(shí)開通舉報(bào)電話、設(shè)立舉報(bào)箱、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，廣泛征求意見建議，接受社會(huì)監(jiān)督，采取有力舉措加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管人員和操作者的教育引導(dǎo)，努力做到執(zhí)法規(guī)范化、管理科學(xué)化、工作標(biāo)準(zhǔn)化、宣傳經(jīng)?；?，讓“失信成本”遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“守信成本”，讓失信者承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

從本質(zhì)來講，醫(yī)療保障誠信缺失屬于違約操作。在市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)作中，當(dāng)違約效益高于守約效益，有不少經(jīng)濟(jì)主體往往被利益驅(qū)使而選擇違約操作。而我國現(xiàn)行的法制體制僅僅以補(bǔ)償損失來處罰違約行為，對(duì)毀約者或違約者缺少威懾力。鑒于此，在設(shè)計(jì)醫(yī)療保障制度改革過程中，應(yīng)該建立相應(yīng)的體制機(jī)制來倡導(dǎo)誠信經(jīng)營，并對(duì)誠信缺失的單位或個(gè)人予以嚴(yán)厲處罰，弘揚(yáng)正氣，運(yùn)用法律武器為醫(yī)療保障制度正常運(yùn)行保駕護(hù)航。

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