淺談妊娠合并子宮肌瘤分娩方式的選擇

【摘要】妊娠合并子宮肌瘤是產(chǎn)科常見病，其發(fā)生率占肌瘤患者為0.5%～1%，占妊娠為0.3%～0.5%。近年來，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率和診斷率呈上升趨勢?，F(xiàn)回顧分析100例妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料，探討其在分娩方式選擇中的安全性和可行性。

【關(guān)鍵詞】妊娠子宮 肌瘤 臨床 安全

1.資料與方法

1.1 研究對象

2012年7月～2013年10月于深圳市第八人民醫(yī)院住院分娩的足月妊娠合并子宮肌瘤患者100例，年齡20～41歲，平均30.2歲，其中孕前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的17例，妊娠期發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤83例，并排除其他妊娠合并癥及并發(fā)癥。隨機選擇同期無合并癥及并發(fā)癥的孕婦100例作為對照組，年齡22～38歲，平均29歲。2組產(chǎn)婦一般資料比較均無顯著性差異（P>0.05），見表1。

1.2 研究方法

根據(jù)患者是否為妊娠合并子宮肌瘤分組。研究組為妊娠合并子宮肌瘤患者（記為A組），其中經(jīng)陰道分娩為A1組，經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)組為A2組，經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)合并肌瘤切除術(shù)組為A3組；對照組為無妊娠合并癥及并發(fā)癥的孕婦（記為B組），其中經(jīng)陰道分娩為B1組，經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)組為B2組。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSSI 1.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示，采用方差分析，t檢驗。P<0.05認為有顯著性差異。

2.結(jié)果

2.1 觀察指標

觀察各組產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血率。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml者。產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，是我國導致孕產(chǎn)婦死亡的首要因素。產(chǎn)后出血率=產(chǎn)后出血數(shù)/200。

2.2 各組產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血率的比較

2 組患者產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血率比較均無顯著性差異，見表2。

3.討論

由于子宮肌瘤對妊娠各期，分娩期、產(chǎn)褥期造成一系列不良影響，臨床處理方式不同其妊娠結(jié)局也不同。有文獻報道，妊娠合并子宮肌瘤患者中10%～30%的患者存在胎位異常、前置胎盤、難產(chǎn)，產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。妊娠合并子宮肌瘤致剖宮產(chǎn)率升高，位于子宮體部的肌瘤可影響子宮收縮，減弱其收縮幅度，出現(xiàn)子宮收縮乏力，導致產(chǎn)程進展緩慢，先露下降停滯，甚至難產(chǎn)，新生兒窒息率增加。肌瘤還可以影響產(chǎn)后子宮收縮，引起產(chǎn)后出血或子宮復舊不良。特別是肌壁間及黏膜下子宮肌瘤易致產(chǎn)后出血，漿膜下子宮肌瘤產(chǎn)后出血發(fā)病率相對不高。

妊娠合并子宮肌瘤的治療仍在臨床探索中。對于妊娠合并子宮肌瘤應(yīng)該選擇哪種方式結(jié)束妊娠，是否首選剖宮產(chǎn)，以便剖宮產(chǎn)同時切除子宮肌瘤，目前臨床意見尚未統(tǒng)一。一種觀點認為妊娠合并肌瘤患者，孕產(chǎn)期不作任何干預。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細胞肥大，肌瘤明顯增大。受雌孕激素的刺激，子宮肌瘤可快速生長，剖宮產(chǎn)手術(shù)同時切除肌瘤會增加手術(shù)風險，易導致大出血、產(chǎn)褥期感染等并發(fā)癥。此外，胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤位置改變，肌瘤與周圍組織界限不清，增加手術(shù)難度，術(shù)后易發(fā)生感染，且肌瘤可于產(chǎn)后自行縮小，不必要手術(shù)。故認為除漿膜下肌瘤外不主張行肌瘤切除術(shù)。另一種觀點認為妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠，妊娠期和產(chǎn)褥期肌瘤發(fā)生退行性變的機會增加，尤其是產(chǎn)褥期產(chǎn)婦機體抵抗力下降，陰道流血時間長，肌瘤發(fā)生變性的機會明顯增加，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染明顯增加。在剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除是必要的，可減少產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染，降低并發(fā)癥發(fā)生的同時，可減少二次手術(shù)對患者的傷害，減輕患者經(jīng)濟負擔，體現(xiàn)人文關(guān)懷，降低了二次手術(shù)及子宮切除的發(fā)生率，使患者心理上和生理上較快得到恢復。

本研究組中經(jīng)陰道分娩5例，均為子宮體部肌瘤，B超診斷肌瘤<5cm，肌瘤不會阻礙胎先露下降，順利經(jīng)陰道分娩。本研究組中因肌瘤阻塞產(chǎn)道而行剖宮產(chǎn)19例，因產(chǎn)科其他因素而行剖宮產(chǎn)11例，因社會因素未行試產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)65例。A3組患者，平均產(chǎn)后出血量，產(chǎn)后出血率高于A2組，但是經(jīng)統(tǒng)計學軟件分析處理，兩組差異無統(tǒng)計學意義。說明剖宮產(chǎn)同時切除子宮肌瘤是可行的，最為重要的是嚴格掌握手術(shù)指證及嫻熟的手術(shù)技巧。

4.結(jié)論

妊娠合并子宮肌瘤并非少見，在產(chǎn)時注意監(jiān)測和預防并發(fā)癥的發(fā)生，最終達到妥善處理和提高臨床治療技術(shù)。個體化處理是必要的前提，如果肌瘤不阻礙產(chǎn)道可考慮經(jīng)陰道分娩：剖宮產(chǎn)術(shù)是否同時行肌瘤切除術(shù)，應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況而定。有以下情況可同時行肌瘤切除術(shù)：粘膜下肌瘤、帶蒂或大部分突向漿膜下的子宮肌瘤：肌壁間肌瘤位于切口附近或肌瘤切除術(shù)后易于行子宮修補術(shù)的。有以下情況者暫不切除：特殊部位如闊韌帶內(nèi)，宮角部，這些部位或血流豐富、或位置不易暴露，或靠近輸卵管而又需要保留生育能力的患者：子宮收縮乏力的患者等。由于肌瘤太多肌瘤直徑大于10cm，多發(fā)肌瘤，年齡偏大，有多次手術(shù)史，肌瘤切除史，無再生育要求者，征得患者本人及家屬同意，可在剖宮產(chǎn)同時行子宮次全切除術(shù)。

參考文獻

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：269-272.

[2]胡珊，胡燕，陳智慧，等，妊娠合并子宮肌瘤的臨床分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，14（7）：67-68.