醫(yī)改打折扣緣于供需錯(cuò)配

自1998年中國啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，大方向一直非常明確，即由行政化向市場化方向變革，這順應(yīng)了整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)體制變革的趨勢，并與十八屆三中全會(huì)提出的“使市場在資源配置中起決定性作用”的方向高度一致。

與其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的改革一樣，十多年的醫(yī)改歷程中，有令人稱道亦有遭人非議之處，改革政策至今仍在不斷的調(diào)整中，不應(yīng)盲目或倉促地得出定論，斷言改革已經(jīng)成功還是失敗。

中國醫(yī)改最成功之處在于，在短短數(shù)年中建立了覆蓋13億人、以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心的全民醫(yī)療保障體制。對于8億農(nóng)民而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療顯著提高了其醫(yī)療保障水平，減輕了城鄉(xiāng)就醫(yī)的不平等；對于城鎮(zhèn)職工而言，社會(huì)醫(yī)保取代了過去的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，將就醫(yī)選擇權(quán)交還給個(gè)人，驅(qū)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生積極提高醫(yī)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，這是利國利民的改革成果。

不過，如此巨大的成就并未讓全社會(huì)滿意，即便政府每年都大幅提高對醫(yī)?；鸬呢?cái)政補(bǔ)貼，社會(huì)對醫(yī)改成效的懷疑始終不絕于耳。

對患者來說，支付能力的確提高了，但卻找不到更多更好的醫(yī)生提供更優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，看病難問題未得到緩解，看病貴問題有所緩解但進(jìn)展有限。

對公立醫(yī)院醫(yī)生來說，工作負(fù)荷越來越大，人事薪酬制度卻依然延續(xù)了論資排輩的大鍋飯制度，整個(gè)醫(yī)療行業(yè)沒有建立起符合自身特征的“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的人事薪酬制度，醫(yī)務(wù)人員無法獲得體現(xiàn)自身人力資本價(jià)值和工作績效的陽光化收入，暗箱操作的紅包回扣泛濫，醫(yī)患沖突愈演愈烈。

上述沖突和矛盾，究其根源，在于供方和需方的改革未能同步。在需方已經(jīng)基本建立適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)供方卻依然僵化于公立主導(dǎo)下的行政化等級體制。

目前，90%的醫(yī)療服務(wù)市場仍然由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷，而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下管辦不分的行政化機(jī)構(gòu)，沒有成為和市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的，擁有用人自主權(quán)和分配自主權(quán)的市場化服務(wù)主體；80%的醫(yī)生依然是擁有事業(yè)編制身份的“國家干部”，而非符合醫(yī)療行業(yè)職業(yè)特征的自由執(zhí)業(yè)者。同時(shí)，患者事實(shí)上也未能獲得符合市場經(jīng)濟(jì)體制內(nèi)在要求的自主選擇權(quán)。

簡言之，需方體制已經(jīng)基本走向市場化，而供方體制未能走向市場化，是迄今為止的醫(yī)改成效大打折扣的主要原因。

計(jì)劃之手依然強(qiáng)勁

供方未能市場化一個(gè)最為顯著的標(biāo)志，是分級診療制度遲遲無法形成。

相較于其他國家門診服務(wù)普遍由私營診所提供、醫(yī)院僅提供住院服務(wù)的醫(yī)療體系，中國至今大部分門診仍由醫(yī)院完成，城市尤其如此。這既大大延長了患者排隊(duì)就醫(yī)時(shí)間，導(dǎo)致看病難，也顯著提高了患者的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致看病貴。

在此前的改革中，決策者付出極大努力試圖解決這一問題，包括通過大大提高基層診療的醫(yī)保補(bǔ)償比例，以期引導(dǎo)患者選擇社區(qū)就診；通過強(qiáng)制基層首診制度以期逼迫患者首診選擇社區(qū)；通過“定崗、定編、定工資標(biāo)準(zhǔn)”甚至由財(cái)政全額包養(yǎng)、對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“收支兩條線”管理等做法，以期提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給能力。

但一個(gè)始終無法逾越的鴻溝是，市場經(jīng)濟(jì)體制下，以自身支付能力為最強(qiáng)有力支撐、高度關(guān)注醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的患者，始終只會(huì)選擇自己信任的優(yōu)秀醫(yī)生就醫(yī)。

而僵化如故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政等級制，使優(yōu)秀醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)、扎根社區(qū)沒有可能。在這一現(xiàn)實(shí)下，患者如何選擇首診在社區(qū)？

2013年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國近八成的醫(yī)生是“國有職工”，受到事業(yè)單位身份的束縛，不能享有自由執(zhí)業(yè)的權(quán)利。醫(yī)生獨(dú)立開設(shè)社區(qū)診所，仍受到區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入管制的層層制約，他們也無法在不同體制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間流動(dòng)。廢除事業(yè)編制、放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，在新一輪醫(yī)改推進(jìn)五年后的今天，仍未作為明確的改革方向見諸文件，即便是作為過渡性舉措的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，也沒有實(shí)質(zhì)性的突破。

行政等級分明的公立主導(dǎo)體制，必然決定絕大多數(shù)優(yōu)秀醫(yī)生選擇留在公立三甲醫(yī)院，非公立醫(yī)院以及私營診所發(fā)展困難重重。公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在過去五年得到大量的財(cái)政投入，硬件設(shè)施水平大幅度提升，但“收支兩條線”、定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)等公立主導(dǎo)體制下所必然的管理方式，使計(jì)劃體制在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死灰復(fù)燃。整個(gè)醫(yī)療行業(yè)尤其是承擔(dān)守門人職能的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，反而與“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的市場化人事薪酬制度漸行漸遠(yuǎn)。社區(qū)機(jī)構(gòu)提供普通醫(yī)療服務(wù)的能力和積極性大大弱化的同時(shí)，也越來越失去患者信任，進(jìn)而使“首診在社區(qū)、小病在社區(qū)”的分級診療制度的建立變得越來越不可能。

數(shù)據(jù)清楚說明了這一趨勢：2012年，北京市和上海市的社區(qū)門診機(jī)構(gòu)完成的診療量僅占全市總量的20%左右，扣除其中的公衛(wèi)門診、單純的賣藥門診和轉(zhuǎn)診門診，實(shí)際完成的診療比重更低，而二三級醫(yī)院完成的診療量則超過60%，其中三級醫(yī)院超過40%，一些本應(yīng)在社區(qū)完成的慢性病管理都進(jìn)入三級醫(yī)院的服務(wù)范圍。另外，還滋生了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助建立健康檔案等公衛(wèi)工作，上報(bào)虛假門診服務(wù)量等不良現(xiàn)象。這是典型的計(jì)劃之手造成的資源錯(cuò)配。

不廢除醫(yī)生的國有事業(yè)編制身份、放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，優(yōu)秀醫(yī)生下沉到社區(qū)永遠(yuǎn)是空話，分級診療體制無從建立，看病難困境無從緩解。

理解醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中上述供需雙方改革的不匹配，下述論斷盡管失之簡單但更易理解：凡是有助于政府甩包袱、減輕政府責(zé)任和負(fù)擔(dān)，或者增加政府權(quán)力的改革，都很容易推進(jìn)，需方改革即是如此。凡是需要削減政府權(quán)力，削減政府部門既得利益，或者增加政府責(zé)任的改革，總是步履維艱，供方改革嚴(yán)重滯后即源于此。概言之，所謂市場體制在資源配置中起決定性作用，即是將政府權(quán)力限制在有限范圍內(nèi)、讓個(gè)人和社會(huì)的選擇權(quán)起決定性作用；所謂厘清政府和市場關(guān)系，核心就是縮減政府權(quán)力，明晰并強(qiáng)化政府責(zé)任，讓市場機(jī)制在資源配置中起決定性作用。

觀察發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，門診服務(wù)多由市場化的私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，如英國，90%的門急診由獨(dú)立執(zhí)業(yè)的私立全科醫(yī)師診所承擔(dān)，其中僅有10%進(jìn)行轉(zhuǎn)診。美國、澳大利亞、加拿大、日本以及中國的香港和臺灣地區(qū)，市場化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診比重也均超過80%。

決策者的顧慮

公立醫(yī)院自身的改革，沒有取消行政等級制，沒有取消國有事業(yè)編制體制，使得其依然無法擺脫行政化附庸的角色。于外部，醫(yī)生難以流動(dòng)、市場準(zhǔn)入受到行政不當(dāng)管制，使非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展步履維艱，無法形成競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，也無法對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成改革的倒逼壓力；于內(nèi)部，堅(jiān)持傳統(tǒng)事業(yè)單位體制的公立醫(yī)院，實(shí)質(zhì)是官辦醫(yī)院加國有醫(yī)生的行政化體制，而非真正意義上的“為人民服務(wù)”體制。

既沒有建立適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)要求的法人治理結(jié)構(gòu)，也沒有公開透明的外部監(jiān)管， “全民所有”的公立醫(yī)院，普通民眾無從有效參與治理，也無從平等享受其服務(wù)。憑借行政化的公立醫(yī)院，想要提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、便捷、有“公益性”的醫(yī)療服務(wù)，最終卻是目標(biāo)與結(jié)果的分裂。

一方面，國家逐年加大財(cái)政投入，希望緩解“看病難、看病貴”問題；另一方面，獨(dú)自膨脹的公立醫(yī)院又使得看病更難、看病更貴。規(guī)模越來越大的三級醫(yī)院，利用行政壟斷地位，以及國有事業(yè)編制制度對醫(yī)生的束縛和壟斷，憑借城鄉(xiāng)居民收入提高和全民醫(yī)保帶來的醫(yī)療需求增加，大規(guī)模擴(kuò)張，形成愈演愈烈、后果越來越嚴(yán)重的虹吸效應(yīng)。

憑借迄今未改的行政等級制，三甲醫(yī)院壟斷了越來越多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使本可在基層社區(qū)就診的患者，被越來越多地虹吸到三甲醫(yī)院；由于在迄今未改的行政等級制下，在三甲醫(yī)院可以獲得更高的收入、更高的社會(huì)地位和更多的提升機(jī)會(huì)，本應(yīng)在社區(qū)提供全科服務(wù)的優(yōu)秀醫(yī)生，以及本該在二級醫(yī)院提供常見病住院服務(wù)和康復(fù)治療的醫(yī)生，被越來越多地虹吸到三級醫(yī)院；本應(yīng)用于看小病、防大病、慢病管理的醫(yī)保資金，越來越多地被虹吸到三甲醫(yī)院。

目前，三甲醫(yī)院日益呈現(xiàn)出上下通吃的格局，其膨脹的速度越快，相應(yīng)導(dǎo)致國家的醫(yī)療費(fèi)用上漲得越快、醫(yī)保資金越不敷使用。

靠行政手段遏制三甲醫(yī)院擴(kuò)張趨勢，最多是揚(yáng)湯止沸。釜底抽薪的做法是開閘泄洪，即放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)生分流到社區(qū)，分流到民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成充分競爭、分級診療的醫(yī)療服務(wù)供給格局。

同樣是改革，為何在需方和供方各自的改革中，決策者顯現(xiàn)出截然不同的思路，個(gè)中原因值得深思，而不應(yīng)該簡單歸之于“市場派”和“政府派”之間的拉扯。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的建立，緣起于同時(shí)代的國有企業(yè)改革，既順應(yīng)當(dāng)時(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制市場化改革的方向，也是政府在財(cái)政不堪重負(fù)下的必然選擇。新農(nóng)合和城居保的建立，以及隨后逐年加大的財(cái)政補(bǔ)貼，與這個(gè)時(shí)期中國經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展、財(cái)政收入大幅提高相關(guān)，也與政府改善民生、緩解社會(huì)矛盾的需要相關(guān)。

醫(yī)療服務(wù)供給體系改革之難，除相關(guān)行政主管部門不愿放權(quán)，也與根深蒂固的對市場和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)深深的不信任感有關(guān)。一個(gè)健康、開放、良性運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療服務(wù)市場，對其外部的監(jiān)督監(jiān)管體制、對行業(yè)組織的發(fā)展水平、對政府部門簡政放權(quán)、甚至對獨(dú)立于行政部門運(yùn)行的司法體系，都提出了很高的要求，而滿足這些外部條件，事實(shí)上對整體的社會(huì)管理體制和國家治理能力提出很高的改革要求，決策者因此顧慮重重。

說到底，在發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用、厘清政府和市場關(guān)系方面，鄧小平關(guān)于“思想再開放一點(diǎn)、膽子再大一點(diǎn)、步子再快一點(diǎn)”的教誨依然是今天改革的關(guān)鍵指導(dǎo)原則。

值得借鑒的臺灣經(jīng)驗(yàn)

在現(xiàn)實(shí)中，一些專家尤其國際專家由于不了解中國國情，不諳中外社會(huì)經(jīng)濟(jì)政治體制的根本差異，認(rèn)為中國應(yīng)在現(xiàn)有大量公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，走向英國的國民醫(yī)療體制。這種政策建議忽略了極為重要的一點(diǎn)：中國的管理體制和英國存在根本差異。

目前，中國還處于“法治國家、法治政府、法治社會(huì)一體建設(shè)”的探索之中。建立法治國家，把權(quán)力關(guān)進(jìn)制度的籠子里，古今中外最核心的經(jīng)驗(yàn)是讓市場而非政府在資源配置中起決定性作用，盡可能不讓政府介入微觀事務(wù)包括醫(yī)療服務(wù)提供。而英國是一個(gè)法治國家，其公立醫(yī)院擁有完善的法人治理結(jié)構(gòu)，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“公有、公治、公享”。

中國的公立醫(yī)院還是行政機(jī)構(gòu)的附庸，非英國式的公立醫(yī)院。況且，英國自上世紀(jì)90年代以來，也一直對醫(yī)療衛(wèi)生體制展開引入競爭的改革，包括起初以建立和完善內(nèi)部市場體制為主的第一階段改革，至進(jìn)入21世紀(jì)后集中于擴(kuò)大患者自由選擇權(quán)、給予NHS（National Health Service，國家醫(yī)療服務(wù)）醫(yī)院更多自主經(jīng)營權(quán)、促進(jìn)民營醫(yī)院發(fā)展的第二階段改革，英國學(xué)者將其歸納為“競爭和患者自主選擇驅(qū)動(dòng)的內(nèi)部市場化”，即英國醫(yī)療體制亦非行政主導(dǎo)體制。

醫(yī)療體制不可能獨(dú)立于大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制之外，只能與之適應(yīng)。在既有的、可借鑒的改革經(jīng)驗(yàn)中，比英國更為適合的一個(gè)模板是臺灣地區(qū)。

上世紀(jì)50年代，臺灣只有公務(wù)員醫(yī)保，臺灣公立醫(yī)院病床占全社會(huì)總病床數(shù)的比率高達(dá)九成。此后數(shù)十年間，臺灣醫(yī)保覆蓋面逐漸擴(kuò)大，1980年其公立醫(yī)院病床占比已降至46%。1995年，臺灣正式建立全民健保制度，到2010年，公立醫(yī)院病床占比進(jìn)一步下降到34%，而醫(yī)院數(shù)量比重則降至16%。2010年時(shí)，臺灣公立醫(yī)院健保申報(bào)金額的市場占有率僅有31%，民營醫(yī)院則高達(dá)69%。

通過發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)來替代興辦公立醫(yī)院，使臺灣醫(yī)療體制逐漸從此前的“政府興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提供服務(wù)”模式，轉(zhuǎn)向了“政府籌資補(bǔ)需方，民營機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)”的模式。在該模式下，臺灣的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、宏微觀醫(yī)療績效以及患者滿意度，均居世界前列，同時(shí)也顯著減輕了政府負(fù)擔(dān)。

作為一個(gè)人均收入超過2萬美元的發(fā)達(dá)地區(qū)，臺灣全社會(huì)的醫(yī)療總費(fèi)用占GDP比重只有6.7%，明顯低于同等發(fā)展水平的其他國家和地區(qū)，而其中財(cái)政投入占比只有24.7%，遠(yuǎn)低于英國、法國、澳大利亞這些公立醫(yī)院比重較高的國家，其國民滿意度達(dá)到全世界第二。

不過，值得注意的一點(diǎn)是，臺灣的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之所以能夠成功，并不是基于其決策者對何種改革思路的選擇，而是順應(yīng)了大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制變革的方向。

行文至此，今時(shí)今日改革的泥沼之處顯而易見。僅僅靠學(xué)者建言、媒體發(fā)聲、患者抗議，都難以推動(dòng)改革大刀闊斧地前進(jìn)。好在改革終將順應(yīng)歷史發(fā)展的潮流，無論是市場體制的進(jìn)一步完善對醫(yī)改形成的帶動(dòng)作用，還是不斷釋放的醫(yī)療需求對供方形成的倒逼壓力，都能讓我們對改革依然充滿期待。

改革的目的在于調(diào)整現(xiàn)有的利益格局，形成更趨完善的社會(huì)結(jié)構(gòu)。官員、學(xué)者、醫(yī)院管理層、醫(yī)生乃至患者，每個(gè)人都參與其中。同時(shí)，需要承認(rèn)，改革不可能一蹴而就，改革中暴露出來的問題，也絕不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生體制自身的問題，解決這些問題，通常也不能僅僅依靠醫(yī)改，每一個(gè)身在其中者都應(yīng)該深刻反思，也許這才是改革背后更大的意義所在。任何倉促定論、拒絕深究的態(tài)度，對歷史，對社會(huì)，對艱難推進(jìn)的改革，對參與其中的每一個(gè)人，都是不負(fù)責(zé)任的。