被忽視的中藥肝損傷

一直以來，傳統(tǒng)中藥被認為“無任何毒副作用”，老百姓在看病時很多人也會首選中醫(yī)中藥。但愈來愈多的醫(yī)藥學研究發(fā)現(xiàn)，一些傳統(tǒng)中草藥正在損害國人的肝臟。長期、大劑量的服用中成藥和草藥，均可能造成致命損害。

長期以來，不少人認為中藥、中成藥無毒副作用，可以放心服用，卻忽視了“是藥三分毒”這個基本原理。

不久前，國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布第61期《藥品不良反應信息通報》，提示關(guān)注口服何首烏及其成方制劑可能有引起肝損傷的風險。此外，在全國16家大型醫(yī)院的藥物性肝損傷病例調(diào)查中，中草藥占致病因素的20.6%。3家大型?？漆t(yī)院的數(shù)據(jù)表明，超過一半的藥肝病例與中藥相關(guān)。一種嚴重到能致死的肝病——急性肝衰竭最主要的病因是中草藥。

老百姓心中“安全無毒”的傳統(tǒng)中藥，一度被認為是調(diào)理養(yǎng)生之佳品，為何反成擾亂臟腑功能的禍端？中藥，是否像想象中那么安全？

肝臟是藥物代謝的主要器官，藥物要在肝臟里發(fā)揮作用，起生化反應，在肝內(nèi)代謝。在代謝過程中代謝產(chǎn)物可能對肝造成損傷。愈來愈多的醫(yī)藥學研究發(fā)現(xiàn)，一大類傳統(tǒng)中草藥正在損害國人的肝臟。長期、大劑量的服用中成藥和草藥，均可能造成致命損害。

安徽醫(yī)科大學教授許建明2005年曾開展過一項覆蓋全國16家大型醫(yī)院的藥肝回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示，1200多例藥物性肝損傷病例中，中草藥的致病因素占20.6%。2013年，來自重慶第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院的一篇論文顯示，中國從1994年到2011年的24112例藥物性肝損傷病人中，導致藥肝的首要原因是西藥中的抗結(jié)核藥，占近1/3，中草藥則是導致中國藥物性肝損傷的第二大原因，占18.6%。

北大醫(yī)院感染疾病科副主任醫(yī)師徐京杭表示，藥物性肝損害是不可避免的，無論西藥還是中藥都可能引起肝損害。

現(xiàn)有超過900種化學藥被確認可導致藥物性肝病。很多化學藥說明書清晰告知了肝損傷風險，如抗結(jié)核藥、抗生素和很多化療藥物。一旦在用藥過程中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并確診肝病與藥物之間的關(guān)聯(lián)，就可能選擇停藥和輔助性的保肝治療，整個過程相對清晰。“我們清楚知道它的療效和風險，醫(yī)患也會注意進行肝功能監(jiān)測，警惕服藥可能導致的肝病，并及時做出調(diào)整和處理?！北本┑貕t(yī)院肝病中心副主任醫(yī)師、北京大學醫(yī)學部副教授閆杰稱。

值得注意的是，與西藥可造成肝損傷數(shù)據(jù)齊全不同，對于國人廣泛使用的中藥對肝臟的損害并無全面深入的毒理研究，這使得中國面臨的藥物性肝病問題要比國外更加復雜和嚴重。中藥成分復雜，國外無人研究中藥的肝毒性，國內(nèi)亦缺乏安全性研究數(shù)據(jù)，這導致在使用中草藥過程中，普通民眾，甚至包括開藥的中、西醫(yī)醫(yī)生在內(nèi)，并不知悉中草藥的肝損傷風險。這樣的現(xiàn)狀導致的后果就是不乏有人患上急性肝衰竭等重癥肝病，乃至喪命。

可以引起肝損害的中藥既包括單味藥，也包括很多藥組合在一起的中成藥。而近期頻頻被媒體曝出肝損傷的何首烏更是中草藥致肝損傷的典型。

一位兩年前患過藥物性肝病的女病人找閆杰問診，在詢問了用藥史后，閆杰并沒有找出問題。直到護士長在一次聊天中偶然得知這位病患吃過何首烏，“后來我問她，為什么不說這個呢。她說，沒把它當作藥啊?！遍Z杰頗感無奈，仔細排查完原因后，確認病人的兩次肝損害都與何首烏相關(guān)。

在解放軍302醫(yī)院藥物肝損害病例數(shù)據(jù)庫中，何首烏致肝損害病例數(shù)在所有中藥中排名第一。該院中西醫(yī)結(jié)合肝病診療與研究中心主任肖小河與國家藥品不良反應監(jiān)測中心主任杜曉曦等曾聯(lián)合撰文指出，“近年來國家藥品不良反應監(jiān)測中心收集到的何首烏及其制劑的不良反應報告近萬份，其中嚴重不良反應以肝功能損害為主。何首烏的肝損害中僅有小部分病例報送到國家藥品不良反應監(jiān)測中心的不良反應自發(fā)報告系統(tǒng)，未發(fā)現(xiàn)或未確診的肝損害病例的潛在數(shù)字更為巨大。”此后，國家食品藥品監(jiān)督管理總局規(guī)定今年9月1日后生產(chǎn)的含何首烏保健食品，標簽不適宜人群中要增加“肝功能不全者、肝病家族史者”內(nèi)容，標簽注意事項中要增加“本品含何首烏，不宜長期超量服用，避免與肝毒性藥物同時使用，注意監(jiān)測肝功能”內(nèi)容。

研究還表明，何首烏所含蒽醌類成分如大黃素可引起實驗動物肝損害，而蒽醌類成分在很多如大黃、虎杖、決明、蘆薈、番瀉葉、土三七等中藥中都含有，因此何首烏肝毒性的問題波及面非常廣，這也是讓肖小河十分擔心的問題。

此外，具有抗腫瘤作用的黃藥子、雷公藤等也都有明確的毒理性研究證明它們有肝損害，1990年至2010年期間國內(nèi)文獻報道的與雷公藤相關(guān)的肝損害病例有185例。其次很多鼻病患者用藥中含有的蒼耳子，也有肝損害的危險，它可以導致肝細胞變性、壞死。甚至連過去用來治療肝炎、認為對肝有好處的柴胡，在2012年協(xié)和醫(yī)學院中草藥研究相關(guān)的教育部重點實驗室的專家文章《柴胡毒性作用的研究進展》中，也被證明對肝臟有毒性。

中成藥同樣也有可能導致肝損害。浙江省杭州市西溪醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師尹春煜提醒，七大類常見病用藥容易引發(fā)藥肝：感冒、發(fā)燒服用的撲熱息痛等退燒藥；糖尿病人服用的優(yōu)降糖等；骨質(zhì)增生或腰腿痛病人服用的治療骨傷的中成藥；脫發(fā)或皮膚病服用的含何首烏成分的中成藥；婦科病服用的調(diào)經(jīng)、生血等藥物；高血壓服用的甲基多巴等降壓藥以及高血脂服用的非諾貝特等降脂藥。

“中草藥的副作用在全世界都得到了重視。但很多國人并不認為中草藥是‘藥物，且無毒無害的思想根深蒂固。研究發(fā)現(xiàn)，導致肝損傷的中草藥很多是非處方藥。藥物缺乏清晰的說明，又沒有注明毒害性，醫(yī)院里西醫(yī)也具有中藥的處方權(quán)，導致中藥被加劇濫用。”第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院的一位醫(yī)生直言：這一連串問題將中草藥的危害急遽放大。

一些肝病醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，中草藥無毒副作用的說法長期流傳民間，致使中草藥被濫用。一些極其嚴重的肝病與死亡案例，均是中草藥肝病患者采信民間偏方，濫用中草藥或超劑量、超療程服用中草藥所致。

北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院方藥系教授胡素敏表示，有些中藥材的確含有一些有毒成分，如馬兜鈴酸便具有較強的腎毒性，短時間內(nèi)大量攝入會造成嚴重的腎損傷，甚至會引起腎衰，即便小劑量長期攝入，對腎臟也會造成不可逆的損傷，一些礦物類中藥也有毒，容易引起肝損傷。另外，藥不對癥也是一大原因，人們經(jīng)常根據(jù)自己的經(jīng)驗選擇藥物，反而容易因用藥不當造成損傷，建議人們還是盡量到醫(yī)院就診，聽從醫(yī)囑。

北京地壇醫(yī)院肝病中心主任蔡皓東的一個公開郵箱出現(xiàn)頻率很高的一類郵件是：懷孕生孩子或自覺身體瘦弱，考慮服用中藥調(diào)理。“這時我就生氣，有病治病去，沒病別亂吃藥，哪來的藥物調(diào)理一說。”蔡皓東感嘆，“像何首烏、土三七，民間濫用的這些藥物，純粹是沒病找病?！?/p>

杜曉曦認為，中藥的藥物性肝損害在臨床并非新鮮話題，但一些用藥問題應歸結(jié)為純粹人為的風險。“有的養(yǎng)生節(jié)目，鼓勵公眾每天用10克何首烏燉雞。但何首烏是味中藥，真的適合每人每天吃這么多嗎？”

絕大部分醫(yī)生認為，中成藥的說明書上未標明不良反應，助長了中草藥肝病風險。在臨床接觸的中草藥肝病病例中，大多數(shù)藥物都來自醫(yī)生開出的處方，且醫(yī)生也未曾叮囑病患服用中草藥時注意檢查肝功能。

在蔡皓東看來，非肝病科的醫(yī)生很難熟知哪些中草藥有肝損害，尤其是中小醫(yī)院的醫(yī)生，“一些有關(guān)藥物不良反應的會議，參加者基本是三甲大醫(yī)院的醫(yī)生。大醫(yī)院的部分醫(yī)生通過這類學習，還可能知道一些中草藥會有肝損害。但非肝病科的醫(yī)生，確實難以意識到中草藥肝損傷的廣泛性和嚴重性。”

曾任國家藥典委員會中藥專業(yè)委員會主任的周超凡也證實了這一點：“對于一些傳統(tǒng)上持無毒認知的中藥新暴露出的問題，很多中醫(yī)自己也并未引起足夠的重視。甚至有中醫(yī)界教授級專家，連何首烏的毒性都否認?！?/p>

“即便是在大醫(yī)院，找中醫(yī)科大夫開出的處方，或者西醫(yī)大夫開出的中成藥，也有傷肝的可能。如果不去做肝功能檢查，并不一定能發(fā)現(xiàn)?！毙炀┖寂e例，何首烏引起的肝損害相對已經(jīng)比較明確，她也曾在醫(yī)學文獻里多次見到相關(guān)的不良反應報告。然而，在2013年之前，我國含有何首烏成分的中成藥卻在藥物說明書上標注“不良反應尚不明確”。

這的確是中藥的一項特殊待遇。根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局對中藥說明書的規(guī)定，“中藥說明書應當實事求是地詳細列出該藥品不良反應。并按不良反應的嚴重程度、發(fā)生的頻率或癥狀的系統(tǒng)性列出。尚不清楚有無不良反應的，可在該項下以‘尚不明確來表述?！?/p>

來自國內(nèi)某權(quán)威中藥研究機構(gòu)的研究者王佳卓認可中藥的藥源性肝損害已成為嚴重影響中藥臨床用藥安全、迫切需要解決的現(xiàn)實命題。但他也為一些報道較高的中草藥肝病數(shù)據(jù)抱不平。他認為，目前普遍存在的中西藥物聯(lián)用，加上中藥研究并不及化學藥充分，使得很多藥物性肝病可能誤報為中藥導致。

王佳卓披露了他所在醫(yī)院的肝損傷數(shù)據(jù)。從2002年到2010年，該院收治臨床肝損害病例近2000例。其中判定很可能由中藥導致的肝損害病例占近1/4，此外，有近一半的肝損害病例懷疑與中藥和西藥聯(lián)用有關(guān)。王佳卓說，這種情況使得中藥肝損害的確認和深入研究變得極其復雜。

在一些中藥行業(yè)人士看來，國內(nèi)中草藥和化學藥物聯(lián)合應用，允許西醫(yī)開中藥加劇了中草藥肝病的風險。一項不完全統(tǒng)計顯示，中國大約70%的中成藥是由綜合醫(yī)院的西醫(yī)醫(yī)師開出。然而，按照中醫(yī)的理論及傳統(tǒng)，開中藥的醫(yī)生必須理解中醫(yī)的相關(guān)理論，譬如辨證施治，炮制去毒。“單味藥不同的炮制方法會對肝損害產(chǎn)生不同影響，何首烏就是這樣。但西醫(yī)就未必清楚這一點。”

周超凡表示，何首烏有生首烏和制首烏之分，前者未經(jīng)加工炮制，后者則經(jīng)過處理。雖然炮制并沒有統(tǒng)一的工藝標準，但九蒸九曬的何首烏炮制品肝損害就可能要小點，“西醫(yī)顯然難以明白這一點?！?/p>

“是藥三分毒，無論中藥還是西藥?！毙l(wèi)生部全國合理用藥監(jiān)測網(wǎng)專家孫忠實認為，很多人對于中藥的認識存在常識性誤區(qū)，認為中藥是天然藥材，對人體沒有任何傷害，這是對中藥安全性的片面認識。由于之前人們對于中藥的藥理成分并不明確，誤以為中藥無毒，其實中藥的毒性在一些中藥書目中有明確記載，不可把中藥當作保健品服用。

尹春煜也提到：“中藥不但有毒，少部分藥物還有劇毒。老百姓應該改變中藥無不良反應的觀點，重視中草藥肝毒性問題。避免盲目濫用藥物，避免擅自用藥，慎用保健品，嚴格掌握保健品的指征、劑量、療程?！?/p>

徐京杭說，作為醫(yī)生，在用藥之前要充分了解患者的基本情況，如是否患有一些基礎的肝病，或者其他基礎病能夠影響到藥物安全性的；作為患者要了解自己身體的情況，清楚藥肝的早期癥狀為發(fā)熱，隨后出現(xiàn)胃口不好、小便黃等消化道癥狀，然后是皮膚瘙癢、黃疸、皮疹等，出現(xiàn)這些癥狀要及時告知醫(yī)生，讓醫(yī)生來幫助自己做正確的選擇。

“在用藥過程中，中醫(yī)的醫(yī)生要給病人正確的藥物配伍。”徐京杭說，不同的配伍可能對藥物的毒性會有影響，配得好可能沒有毒性，反之則造成嚴重后果。（本刊綜合）※