肩難產(chǎn)的診斷及處理

吳梅英

肩難產(chǎn)（shoulder dystocia）是一種不常見(jiàn)的分娩并發(fā)癥，1995年Spong 等[1]觀(guān)察了250例分娩，并詳細(xì)記錄了胎頭娩出到胎體娩出的時(shí)間，建議以胎頭至胎體娩出時(shí)間超過(guò)60 s為肩難產(chǎn)。

1肩難產(chǎn)的發(fā)生率及病因

1.1肩難產(chǎn)的發(fā)生與胎兒體重密切相關(guān) 如胎兒體重為4000～5000 g時(shí)肩難產(chǎn)發(fā)生率為3%～12%。>4500 g時(shí)為8.2～22.6%[3]。巨大兒所以容易發(fā)生肩難產(chǎn)，是因?yàn)轶w重過(guò)度增長(zhǎng)，軀體（特別是胸圍）生長(zhǎng)速度大于頭的生長(zhǎng)速度，致使胸圍可能大于頭圍，再加上雙臂實(shí)際周徑大于頭圍，因而出現(xiàn)胎頭娩出后，胸部受阻，前肩梗阻難產(chǎn)。

1.2頭盆不稱(chēng)可能是肩難產(chǎn)的又一因素 尤其是骨盆入口狹窄，骶骨尾骨前凸者，容易發(fā)生肩難產(chǎn)。楊辛等[4]報(bào)道肩難產(chǎn)中體重<4000 g者12例，其中3例為扁平型骨盆所致。

1.3產(chǎn)程異常是肩難產(chǎn)的警告信號(hào) 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和中位產(chǎn)鉗助產(chǎn)是發(fā)生肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。Sack提出[5]，第二產(chǎn)程>1 h則肩難產(chǎn)率升高至35%，并有30%的新生兒死亡。

1.4 過(guò)期妊娠 巨大兒分娩史，多產(chǎn)，孕婦肥胖，身材過(guò)長(zhǎng)容易引起巨大兒發(fā)生，致肩難產(chǎn)發(fā)生率增高，主要是對(duì)胎兒體重估計(jì)不足，或昰肥胖產(chǎn)婦繼發(fā)宮縮乏力致雙肩內(nèi)旋轉(zhuǎn)不良所造成。

2肩難產(chǎn)的母嬰并發(fā)癥

2.1新生兒并發(fā)癥 由于胎頭娩出后，胎胸受壓，不能呼吸，加上臍帶受壓，胎盤(pán)血循環(huán)停滯，處理欠妥極易致新生兒重度窒息或死亡。新生兒重度窒息率為14.3%，圍產(chǎn)兒死亡率可高達(dá)22.9%。其他如臂叢神經(jīng)損傷，鎖骨骨折，胸鎖乳突肌撕裂傷，顱內(nèi)出血，胸?fù)p傷，膈肌麻痹等，并可由此遺留后遺癥。Mecal指出肩難產(chǎn)兒中，約28%的發(fā)病時(shí)間不是在新生兒期，而是在出生后5～10年，表現(xiàn)為神經(jīng)心理功能障礙[2]。

2.2母體并發(fā)癥 由于肩難產(chǎn)常意外發(fā)生，無(wú)任何思想準(zhǔn)備，致使無(wú)經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)者手足失措，倉(cāng)促上陣，急于娩出胎兒，常以暴力牽拉或推壓宮底，使軟產(chǎn)道裂傷或孑宮破裂，致產(chǎn)后出血，產(chǎn)后病死率增加。

3肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)及診斷

3.1臨床產(chǎn)科檢查 產(chǎn)前檢查中測(cè)量宮高+腹圍>140 cm[6]時(shí)要高度警惕巨大兒的發(fā)生。

3.2超聲檢查 凡疑有前述肩難產(chǎn)發(fā)生因素者均應(yīng)做B超測(cè)量胎兒雙頂徑，胸腹徑，肩徑，股骨長(zhǎng)度等多個(gè)參數(shù)計(jì)算胎兒體重，若體重>4500 g應(yīng)警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生。若胸徑>雙頂徑1.4 cm，胸國(guó)>頭圍1.6 cm，或肩圍>頭圍4.8 cm，雙頂徑>10 cm，提示可能發(fā)生肩難產(chǎn)。

3.3分娩阻滯 先露下降緩慢或停滯，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)須行中位產(chǎn)鉗助產(chǎn)者是肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)信號(hào)，高位胎頭吸引助娩是肩難產(chǎn)的重要誘因。因此巨大兒伴產(chǎn)程異常要高度警惕肩難產(chǎn)發(fā)生，切忌冒險(xiǎn)做困難的經(jīng)陰道助產(chǎn)。盡管有上述種種警告性征象，肩難產(chǎn)可能在未預(yù)測(cè)的情況下發(fā)生。

4肩難產(chǎn)的處理

肩難產(chǎn)新生兒的預(yù)后與分娩處理是否得當(dāng)有絕對(duì)關(guān)系。Wartz曾指出，肩嵌頓時(shí)，如不配合其他方法，單純強(qiáng)力牽拉胎頭及高度側(cè)屈可造成嚴(yán)重的新生兒產(chǎn)傷，其病率可高達(dá)77%，強(qiáng)力推壓官底，不管胎頭牽拉與否，均可造成母親嚴(yán)重并發(fā)癥，給母兒造成不良后果。

5肩難產(chǎn)具體處理方法

5.1屈大腿法（McRobert） 囑產(chǎn)婦雙腿貼近腹壁，雙手抱大腿或抱雙膝，可使腰骶段脊柱彎曲度減少，縮小骨盆傾斜度，使恥骨聯(lián)合升高數(shù)厘米，從而使前肩自然松解，用此法有時(shí)不必加用其他特殊方法，即可解決，被列為肩難產(chǎn)的首選方法。

5.2壓前肩法 助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方（非宮底）向胎兒前肩加壓可有助于嵌頓的前肩娩出。此法常與其他助產(chǎn)手法合用。

5.3旋肩法 助產(chǎn)者手進(jìn)陰道放于胎兒肩峰與肩胛間（胎背在母體右側(cè)用左手，反之用右手），另一手置于胎兒肩前部，雙手持續(xù)加壓。如胎背在左側(cè)則逆時(shí)針轉(zhuǎn)，在右側(cè)順時(shí)針轉(zhuǎn)，使雙肩至骨盆斜徑上，使嵌頓的前肩松解，注意勿轉(zhuǎn)二頭及頸部以免損傷臂叢神經(jīng)。

5.4牽后臂娩出后肩法 接產(chǎn)者手順骶骨進(jìn)陰道（胎背在母體右側(cè)用右手），將食指及中指放入胎兒后肘窩，然后加壓使之屈曲，再握住胎兒手，沿胎胸方向?qū)⑹旨扒凹鐮砍鲫幍?，而娩出后肩，此法是較有效的方法，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率較其他方法少。

5.5斷鎖骨法 多用于死胎或死產(chǎn)。

5.6 Zavaneli回納法 將胎頭推回陰道內(nèi)，改行剖宮產(chǎn)。

上述操作方法，說(shuō)來(lái)容易，做起來(lái)并不簡(jiǎn)單，要求助產(chǎn)者正確而快速的處理。不但要熟悉各種處理手法，還要做新生兒搶救復(fù)蘇的準(zhǔn)備，備血以防產(chǎn)后出血。選用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉使軟組織充分松解，有助于助產(chǎn)。通過(guò)細(xì)致的產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密的產(chǎn)程觀(guān)察，綜合各種因素考慮肩難產(chǎn)發(fā)生的可能性較大時(shí)，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Spong Cy， Rodrignes D， et al. An objective definition of shouder dystocia：prolonged head-to-body delivery intervals and/or the use of ancillary obstetric maneuvers [J].0bstet Gynscd，1995，86（3）：433-436

[2]凌羅達(dá)，等.頭位難產(chǎn)[M].1版.重慶出版社，1990：283.

[3]Renick R. Managencene of shoulder girdle dytocial[J].Clin ob一stet Cynecol，1980，23（2）：559-504.

[4]楊辛，等.肩難產(chǎn)的預(yù)防及處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1988，4（1）：28.

[5]陳惠池，等.肩難產(chǎn)的預(yù)防及處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，2（22）：2.

[6]白馬華.巨大兒392例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1987，22（1）：41-42.

編輯/張燕