PKRP術(shù)后再出血的分析

張楊　李鋼　陳強(qiáng)等

摘要：目的 探討經(jīng)尿道前列腺等離子電切（PKRP）術(shù)后大出血的原因及對(duì)策。方法 對(duì)本院2012年6月～2013年5月行PKRP術(shù)的100例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 15例術(shù)后大出血，其中早期出血12例，遲發(fā)性出血3例。10例經(jīng)保守治療治愈，3例行膀胱鏡血塊清除術(shù)，2例行電切鏡止血。結(jié)論 術(shù)前有效控制合并癥，術(shù)中止血徹底，術(shù)后保證引流通暢是預(yù)防PKRP術(shù)后大出血的關(guān)鍵，電切鏡止血是一種安全有效的方法。

關(guān)鍵詞：PKRP；并發(fā)癥；出血

良性前列腺增生癥是老年男性的常見疾病[1]，40～80歲的男性大約有75%的機(jī)會(huì)發(fā)生BPH，其中30%需要外科治療。而經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)是目前治療BPH的最佳方法之一。該手術(shù)電切切除前列腺增生組織，具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，出血量少，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但仍然存在術(shù)后不同程度出血的并發(fā)癥，我院2012年6月～2013年5月施行PKRP術(shù)100例，其中15例發(fā)生術(shù)后再出血，經(jīng)處理，效果滿意。

1 臨床資料

前列腺增生癥患者100例，年齡58～78歲，平均68歲，合并高血壓病20例，合并慢支炎14例，合并糖尿病 10例。合并泌尿系統(tǒng)感染25例。麻醉方式采用持續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，采用日本奧林匹斯等離子電切系統(tǒng)，沖洗液為0.9%氯化鈉溶液。手術(shù)時(shí)間40～90min，平均65min，術(shù)后均留置F22三腔尿管行持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)后5～7d拔出尿管。其中術(shù)后1～7d內(nèi)出血7例，術(shù)后7d～3個(gè)月左右出血5例，術(shù)后3個(gè)月以后出血3例，術(shù)中輸血1例，（該例患者術(shù)后病檢合并前列腺結(jié)核）。根據(jù)病情，采用保守治療，膀胱鏡下清除血塊、電切鏡止血（見表1）。

2 結(jié)果

45例中，行保守治療10例，經(jīng)應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血、沖洗尿管保持通暢，加快膀胱沖洗速度，牽拉尿管壓迫前列腺窩等方法后出血停止。3例行膀胱鏡下血塊清除術(shù)。2例再次在麻醉下行電切鏡止血。全組患者在出血控制后3～5d拔出尿管，治愈出院。

3 討論

行PKRP術(shù)治療前列腺增生癥是目前前列腺增生癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中止血效果優(yōu)于普通電切。但術(shù)后再出血仍然是該手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥。根據(jù)術(shù)后不同的出血原因可分為術(shù)中出血、術(shù)后早期出血（術(shù)后1w～3個(gè)月），術(shù)后遠(yuǎn)期出血（3個(gè)月以后）。

引起術(shù)后出血的原因較多，術(shù)后早期出血的原因主要包括：①解剖因素[2]：前列腺周圍有豐富的血管網(wǎng)，進(jìn)行PKRP術(shù)時(shí)，特別是初學(xué)者，因經(jīng)驗(yàn)不豐富，鏡下解剖不清晰，導(dǎo)致止血不徹底。 ②藥物因素：一項(xiàng)多中心研究表明：術(shù)前口服抗凝藥是前列腺電切術(shù)后出血的一個(gè)獨(dú)立影響因素，明顯增加出血的可能性[3]。故術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問病史，若有口服抗凝藥病史的患者，應(yīng)停藥2周以上后再行手術(shù)。③個(gè)體因素：術(shù)前患者存在慢支炎、肺氣腫、糖尿病史、泌尿系統(tǒng)炎癥的患者，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，血糖控制不理想，均可導(dǎo)致術(shù)后出血時(shí)間延長(zhǎng)或再出血，故術(shù)前需要嚴(yán)格詢問病史，嚴(yán)格控制合并癥，術(shù)前可口服5A還原酶抑制劑抑制前列腺血管生長(zhǎng)。研究表明，前列腺增生癥患者約70%常常合并膀胱過度活動(dòng)癥（OAB），術(shù)后尿管對(duì)膀胱三角區(qū)的壓迫、沖洗液溫度過冷、術(shù)后疼痛、膀胱內(nèi)小血塊的堵塞均可在術(shù)后誘發(fā)OAB的發(fā)生，故對(duì)于術(shù)前行尿動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在OAB的患者，術(shù)前可常規(guī)口服托特羅定，術(shù)后給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛，沖洗液加熱等措施。④技術(shù)因素：對(duì)膀胱頸5、7點(diǎn)前列腺動(dòng)脈處止血不重視，過分切除中葉導(dǎo)致膀胱三角區(qū)損傷而導(dǎo)致大出血，手術(shù)結(jié)束時(shí)未對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行"地毯式的止血[4]"特別是加強(qiáng)對(duì)膀胱頸5、7、12點(diǎn)的止血。術(shù)中切開靜脈竇，或切除前列腺增生組織不徹底，切除創(chuàng)面不平整，出血點(diǎn)被組織覆蓋不易發(fā)現(xiàn)和不易止血，都可能導(dǎo)致術(shù)后出血。術(shù)后切除組織沖洗不徹底，膀胱內(nèi)有前列腺組織殘留，術(shù)后在沖洗過程中前列腺組織堵塞導(dǎo)尿管，引起膀胱過度充盈膨脹，使前列腺切除創(chuàng)面繼發(fā)出血也是PKRP術(shù)后近期出血的主要原因之一。在本組病例中，有2例患者存在出手術(shù)室時(shí)膀胱沖洗被意外終止的情況，導(dǎo)致術(shù)后早期因未進(jìn)行持續(xù)沖洗出現(xiàn)膀胱內(nèi)血凝塊堵塞而重返手術(shù)室。故術(shù)后保持高度責(zé)任心，嚴(yán)格落實(shí)核心制度是至關(guān)重要的。

可見，術(shù)前有效詢問病史，控制基礎(chǔ)疾病，術(shù)中徹底切除增生的前列腺組織，創(chuàng)面平整，徹底止血，術(shù)后保持引流通暢是預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵，同時(shí)，嚴(yán)格落實(shí)核心制度，保持高度責(zé)任心也是至關(guān)重要的，當(dāng)發(fā)生大出血后，電切鏡止血是一種安全、有效的方法。

參考文獻(xiàn)：

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[4]張玉海，邵強(qiáng).前列腺外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：201-283.編輯/劉小燕