病歷書寫存在的問題及其措施

寧四姣

摘要：通過調(diào)查了解我市縣級醫(yī)院病案管理中病歷書寫情況，指出存在的問題，提出改進(jìn)的措施。

關(guān)鍵詞：病歷書寫；問題；措施

病歷是醫(yī)務(wù)人員診療活動的原始記錄，寫好病歷記錄，保證病歷質(zhì)量，是杜絕病歷記錄存在缺陷引發(fā)醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵，是醫(yī)院管理的重要工作。目前我市縣級醫(yī)院的病案管理中病歷書寫存在以下問題。

1 主要的病歷書寫缺陷

1.1記錄不及時、不準(zhǔn)確、不連貫 ①病程記錄、查房記錄不及時，沒在規(guī)定時間完成各項(xiàng)病歷記錄的書寫，如某院有些病歷到病歷室時，出院記錄仍未完成，個別病歷中無查房記錄。②文字描述不準(zhǔn)確，出現(xiàn)錯別字、漏字、筆誤，標(biāo)點(diǎn)符號不規(guī)范，字跡潦草無法辨認(rèn)，關(guān)鍵字寫錯。③醫(yī)師記錄和護(hù)理記錄存在差異，給人以不準(zhǔn)確、治療不當(dāng)之感覺。④涂改：采用刀刮、膠粘方式進(jìn)行涂改，不僅影響病歷的整潔，更影響病歷的真實(shí)性。

1.2記錄語言不規(guī)范 ①句子邏輯關(guān)系較差，概念不準(zhǔn)；②記錄不規(guī)范，沒按病歷的格式和內(nèi)容書寫，病程記錄內(nèi)容空洞，似記流水賬；③上級醫(yī)師查房記錄較簡單；有的只簽字，有的在記錄中只做高度概括；④入院記錄病史描述簡單；⑤搶救記錄書寫不具體，未反映出病情變化的時間順序。

1.3各種檢查記錄缺項(xiàng)、漏項(xiàng) ①病歷資料不完整，沒按規(guī)定將與患者有關(guān)的各種檢查報(bào)告收入病歷中，各種檢查報(bào)告單填寫不全，粘貼順序不對。②有搶救醫(yī)囑無相應(yīng)搶救記錄；③鑒別診斷依據(jù)不足，體檢內(nèi)容不全，?？茩z查內(nèi)容不全。④三級查房記錄中，只有上級醫(yī)師的簽名而無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容；科主任未簽字病歷出科。⑤病歷中記錄的各項(xiàng)檢查是否有依據(jù)在病歷中沒有體現(xiàn)出；部分輔佐檢查沒在病程記錄中反映出。

2 問題分析

2.1有些醫(yī)生沒有嚴(yán)格要求自己，認(rèn)為只要看好病、開好刀，病歷寫得好壞無所謂。尤其在手術(shù)科室，存在著重科研輕臨床、重臨床治療操作輕病歷書寫的思想，對病歷書寫工作不重視，甚至有厭煩情緒，導(dǎo)致病歷書寫簡單或遺漏某些重要內(nèi)容。

2.2個別醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，不重視病歷書寫，沒養(yǎng)成工作后及時記錄的好習(xí)慣，忽略病歷書寫的標(biāo)準(zhǔn)性、規(guī)范性的要求及病歷書寫基本功的培養(yǎng)。

2.3隨著醫(yī)療體制的改革，患者住院天數(shù)縮短，床位周轉(zhuǎn)率快，科室醫(yī)師少，患者多，工作量大，有的來不及記錄病程，患者就出院了，或醫(yī)師超負(fù)荷工作，壓力大，導(dǎo)致精力不足，致病歷書寫粗疏、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。

3 提高病歷書寫質(zhì)量的措施

3.1強(qiáng)化全員法律意識，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》認(rèn)清病歷也是法律依據(jù) 加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育，引起思想上的高度重視，充分認(rèn)識自己的責(zé)任及病歷書寫的重要性，擺正病歷書寫質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系。

3.2加強(qiáng)對病歷書寫人員的崗位教育 崗前教育，做好新上崗醫(yī)生的病歷書寫培訓(xùn)，加強(qiáng)在職人員的繼續(xù)教育工作，把"三基"、"三嚴(yán)"落到實(shí)處。定期舉辦病歷書寫質(zhì)量講評，強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識，并舉辦病歷展評，優(yōu)、劣均展，并獎優(yōu)懲劣。組織相關(guān)人員到上級醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，相互交流，取長補(bǔ)短。

3.3加強(qiáng)病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量控制 病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量包括：入院記錄是否在24h完成；診斷是否明確，主次疾病和繼發(fā)疾病的次序是否混亂；治療方案是否正確；危重患者的搶救是否及時；疑難病歷有無病史分析；病程記錄是否體現(xiàn)三級查房制度，分析水平如何；手術(shù)記錄是否完整；用藥是否合理；各種輔助檢查是否必要。各科加強(qiáng)落實(shí)各級監(jiān)管制度，對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行定期、不定期的檢查，深入剖析產(chǎn)生缺陷的原因，做到人人重視，層層把關(guān)，環(huán)環(huán)有監(jiān)控，從根本上提高病歷書寫質(zhì)量。

編輯/劉小燕