持續(xù)緩慢低效透析治療腎衰患者伴重度心衰的護(hù)理

周薇　張淵　魏紅等

摘要：目的 探討持續(xù)緩慢低效透析（SLED） 治療腎衰患者伴重度心衰的護(hù)理。方法 對50例伴重度心衰的終末期腎衰患者行SLED治療，采用德閾Fresenitm 4008S ART、5008S血液透析機(jī)，血流量150～180 ml/min，F(xiàn)60S高通量透析器，治療時間8～12 h。結(jié)果 50例患者均按計(jì)劃完成SLED治療，心衰癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，心功能提高到Ⅰ～Ⅱ級。結(jié)論 伴重度心衰的腎衰患者病情危重，SLED治療時間長，護(hù)理人員嫻熟的SLED治療技術(shù)，高度的責(zé)任心，能及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理是患者行SLED治療成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：持續(xù)緩慢低效透析；重度心衰；終末期腎衰；護(hù)理

伴重度心衰是終末期腎衰患者最常見的死亡原因，因常伴有嚴(yán)重的水鈉潴留、營養(yǎng)不良、感染等并發(fā)癥病情危重，既往常規(guī)間歇性血液透析（IHD）常易出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象，降低了透析的充分性，死亡率很高。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇伴重度心功能不全的重危維持性血透患者50例（男33例、女17例），年齡15～78歲，其中高血壓腎病10例、糖尿病腎病14 例、腎小動脈硬化癥 7例、慢性腎炎15例、多囊腎4例?；颊呔懈叨雀∧[、端坐呼吸、雙肺濕羅音，心功能為Ⅳ級，經(jīng)傳統(tǒng)的間歇性血液透析（IHD）治療均不能耐受而無法控制心衰。

1.2方法 采用德國Fresenius 4008s ART、5008s血液透析機(jī)，F(xiàn)60S高通量透析器，透析液為常規(guī)碳酸鹽，流量200～300ml/min，血流量150～180ml/min， 溫度36℃，鈉濃度140 mmol/L，治療時間8～12h。根據(jù)患者的凝血情況，選擇普通肝素、低分子肝素或無肝素。治療中監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、血糖；觀察心功能改善情況及治療過程中的臨床癥狀。心衰控制后，依病情繼續(xù)IHD治療。

2 結(jié)果

50例患者均按計(jì)劃完成SLED治療，耐受性好，心衰癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，心功能提高到Ⅰ～Ⅱ級。治療3～4h心悸氣促、肺部濕羅音等癥狀明顯改善，超濾量2.0～6L，治療過程中2例患者發(fā)生嚴(yán)重低血壓，對癥處理后，能完成透析治療。其余48例未出現(xiàn)嚴(yán)重失衡反應(yīng)、低血糖、低血鈣發(fā)生，無護(hù)理并發(fā)癥。本組患者病情均得到了控制，繼續(xù)IHD。

3 護(hù)理

3.1心理護(hù)理 本組患者均病情危重、病程長，患者及家屬對治療結(jié)果缺乏信心。護(hù)理人員應(yīng)對患者及家屬在每次透析過程中耐心解釋SLED治療模式與常規(guī)透析的不同之處，消除他們的顧慮，積極配合治療。本組患者均能配合治療。

3.2監(jiān)測生命體征的變化 氧氣吸人3 L/min，或遵醫(yī)囑給予30%～50%的酒精濕化，采取半臥位或端坐位，給予心電監(jiān)護(hù)，15～30 min監(jiān)測患者呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、面色、意識等生命體征的變化；密切觀察患者的反應(yīng)：有惡心、嘔吐、出冷汗、頭痛、煩躁不安等情況，發(fā)現(xiàn)患者的病情變化及時報(bào)告醫(yī)生果斷處理。本組2例患者透析治療1～2h血壓下降至60～85/45～60mmHg，給予靜脈輸入白蛋白或血漿，升壓藥微泵使用后，血壓上升至90～105/65～78mmHg，完成透析治療；48例患者未出現(xiàn)嚴(yán)重失衡反應(yīng)、低血糖發(fā)生。

3.3低血鈣的預(yù)防 在治療6～8 h靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10 ml，以防低血鈣，引起肌肉痙攣現(xiàn)象的發(fā)生[1]。本組患者無1例發(fā)生低血鈣。

3.4血管通路的護(hù)理 患者血管通路的通暢是進(jìn)行SLED治療的保證，如患者的血管通路為動靜脈內(nèi)瘺，穿刺部位應(yīng)妥善固定，觀察穿刺部位有無滲血、腫脹，如發(fā)現(xiàn)有滲血或腫脹及時處理；如患者的血管通路為血透導(dǎo)管（頸內(nèi)或股靜脈置管），透析前發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管血流不通暢，切忌強(qiáng)行向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血液塊脫落引起栓塞。如有血栓形成，可遵醫(yī)囑應(yīng)用尿激酶溶栓。透析中應(yīng)盡量減少頭頸部的活動或下肢彎曲不能超過90℃，防止導(dǎo)管扭曲、牽拉。透析結(jié)束遵醫(yī)囑用肝素液封管。若神志不清者，雙手應(yīng)約束，防止穿刺針或?qū)Ч芾?，一旦發(fā)現(xiàn)穿刺針或?qū)Ч芾摚瑧?yīng)立即關(guān)閉血泵，按穿刺針或?qū)Ч芾摰膽?yīng)急處理流程立即處理。

3.5舒適的護(hù)理 患者病重，治療時間8～12h，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心、體貼，可提供患者喜愛的電視節(jié)目。應(yīng)用壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素量化評估（Braden評分），若評分≤18分采取預(yù)防壓瘡的措施。根據(jù)病情采取舒適的體位，若病情許可，護(hù)士每2h更換體位；使用氣墊床，保持床單的平整、清潔，本組患者未發(fā)生壓瘡護(hù)理并發(fā)癥。

4 小結(jié)

4.1多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)SLED具有與CRRT同樣的療效與優(yōu)點(diǎn)[2-3]，這種血液凈化方式通過降低血流量及透析液流量、延長透析時間緩慢地清除循環(huán)內(nèi)水分、毒素，因此血液動力學(xué)穩(wěn)定，不易發(fā)生低血壓、失衡等并發(fā)癥?？傊?，SLED 治療伴重癥心功能不全的重危腎衰患者，較常規(guī)的IHD 能更安全、有效地清除循環(huán)內(nèi)水分、改善心功能、提高透析的充分性，大大提高了搶救成功率，又降低了醫(yī)療成本，值得推廣[4]。

4.2伴重度心衰的腎衰患者病情危重，SLED治療時間長，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握SLED治療技術(shù)，對患者多巡視、多關(guān)心，在透析過程中及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。

參考文獻(xiàn)：

[1]林芳，持續(xù)緩慢低效血液透析治療糖尿病腎病并發(fā)高度水腫的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（1）：84.

[2]Marshall MR， Golper TA， Shaver MJ， et al. Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal replacement therapy[J].Am J Kidney Dis，2002，39：556-570.

[3]李洪，曾麗花，盧飛杏，等.持續(xù)緩慢低效血液透析和連續(xù)靜脈血液濾過的對照研究[J].中華腎臟病雜志，2005，21（6）：364-367.

[4]王涼，孫鑄興，劉斌，等.持續(xù)緩慢低效透析在搶救伴重度心衰的老年腎衰患者中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（14）：1687.編輯/劉小燕