圍手術(shù)期護理在老年糖尿病患者全髖置換術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

李春霞

摘要：目的 探討老年糖尿病患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理方法，分析其對改善預(yù)后的效果。方法 對本院2008年1月～2013年1月收治的40例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)合并糖尿病的老年患者，根據(jù)患者的具體情況制定有效的護理方案，做好患者術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護理，強調(diào)血糖控制及飲食護理，并且做好并發(fā)癥預(yù)防及康復(fù)訓(xùn)練、出院指導(dǎo)等。結(jié)果 全部患者術(shù)后Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)（90～100分）22例，良（80～89分）12例，可（70～79分）6例，差（<70分）0例，優(yōu)良率為85.0%。結(jié)論 強化圍手術(shù)期護理有利于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年糖尿病患者血糖的控制，能降低手術(shù)風(fēng)險，減低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞：糖尿??；人工全髖；置換術(shù)；圍手術(shù)期；護理

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是在現(xiàn)代關(guān)節(jié)外科中髖關(guān)節(jié)疾病和股骨頸骨折的最佳治療手段之一，它能消除疼痛，糾正畸形，改善生活質(zhì)量。但老年糖尿病患者抵抗力低，組織愈合能力差，THA手術(shù)后易發(fā)生感染、假體松動等并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不佳和手術(shù)失敗[1]。我院2008年1月～2013年1月收治并成功完成40例老年糖尿病患者THA手術(shù)，效果滿意。

1 臨床資料

40例THA手術(shù)老年糖尿病患者中，男27例，女13例；年齡59～83歲，平均67.3歲，均合并2型糖尿病，符合國際上通用WHO 糖尿病專家委員會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）。全部患者均在血糖穩(wěn)定后及患者基本情況允許下手術(shù)。

全部患者術(shù)后按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)（90～100分）22例，良（80～89分）12例，可（70～79分）6例，差（<70分）0例，優(yōu)良率為85.0%。本組患者無一例死亡，2例發(fā)生低血糖現(xiàn)象，經(jīng)治療后緩解；術(shù)后切口表淺感染4例，肺部感染2例，經(jīng)抗炎治療后延遲數(shù)天出院。所有患者均愈合出院，住院平均時間為14.3 d。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理 因老年糖尿病患者既往有慢性病史，思想負(fù)擔(dān)重，加之應(yīng)急創(chuàng)傷，故擔(dān)心手術(shù)能否成功、術(shù)后患肢功能是否恢復(fù)等，產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。少數(shù)患者則由于經(jīng)濟原因而心理負(fù)擔(dān)很重。護理時要主動多與患者進行溝通和交流，講解手術(shù)的目的、方法和必要性，強調(diào)術(shù)后如何防止脫位，如何進行功能鍛煉，介紹同類手術(shù)的成功率、既往患者的治療效果，增加患者的信心，消除其對手術(shù)的恐懼。同時，家屬的理解、支持和合作在改善患者的心理狀態(tài)中會起很大作用。

2.1.2術(shù)前評估 進行THA手術(shù)的老年糖尿病患者，術(shù)前要充分評估患者既往健康狀況及其對病情的影響，包括住院史、用藥史、手術(shù)史、吸煙史等。評估當(dāng)前健康狀況，改善營養(yǎng)，提高患者對手術(shù)的耐受力。

2.1.3健康教育 術(shù)前為患者進行健康教育，不僅可以減少術(shù)前、術(shù)中焦慮，同時也是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的有力措施。指導(dǎo)患者及家屬了解糖尿病的基礎(chǔ)知識，能自覺地控制飲食，把血糖維持在正常范圍。同時，護士應(yīng)向患者提供術(shù)前應(yīng)掌握的知識、注意的問題、術(shù)后有關(guān)康復(fù)事項，示教有利于患者心身恢復(fù)的運動方法，同時訓(xùn)練在床上大小便，為術(shù)后功能鍛煉及排便做好心理準(zhǔn)備。

2.1.4術(shù)前準(zhǔn)備 ①做好術(shù)前輔助檢查，包括3大常規(guī)、血糖、肝腎功能、心電圖、全胸片等，以全面了解患者的一般情況。②對高血糖者，請?？漆t(yī)師會診，按醫(yī)囑給予口服降糖藥物或盡早使用胰島素。胰島素的使用應(yīng)在飲食治療的基礎(chǔ)上進行，并嚴(yán)格監(jiān)測血糖數(shù)值，使血糖達到或接近正常水平，保證手術(shù)順利完成，并能減少術(shù)后骨折不愈合[2]。③加強飲食護理，給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。④做好一般護理，口腔護理、皮膚護理要及時完成。術(shù)前7d勸告戒煙酒，術(shù)前3d 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前1d 常規(guī)備皮、備血，留置尿管。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1嚴(yán)密觀察生命體征 術(shù)后去枕平臥6h，持續(xù)心電監(jiān)護1～3d，密切觀察生命體征變化，測體溫、血壓、脈搏、呼吸1次/h，平穩(wěn)后改為每4h測1次，持續(xù)1～2d。注意靜脈補液的通暢與滴數(shù)。

2.2.2 注意觀察傷口及患肢血運情況 嚴(yán)格無菌操作，注意觀察切口滲血、滲液情況，記錄患肢血運、皮溫、腫脹和肢端活動情況，如有異常，及時報告醫(yī)生處理。保持引流負(fù)壓，防止關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)及通暢情況并做好記錄；一般引流管放置2～3d，引流量<50mL/d時，可拔引流管。

2.2.3 血糖監(jiān)控 糖尿病對手術(shù)的影響主要取決于術(shù)后1w血糖的控制，患者多在術(shù)后2～3d內(nèi)血糖波動最大，這可能與本組患者年齡偏大、麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷、糖尿病本身、精神緊張等多方面因素有關(guān)。一般術(shù)后第1d每2h測1次，術(shù)后第2d以后血糖較平穩(wěn)者，可每4～6h測1次，力爭把血糖控制在6～10mmol/L。如無特殊情況，患者術(shù)后次日甚或當(dāng)日即可正常進食，在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下，盡快恢復(fù)術(shù)前口服降糖藥或皮下注射胰島素，監(jiān)測血糖、尿糖，調(diào)整用藥至維持量。

2.2.3 保持患肢功能位 需向患者說明保持正確體位預(yù)防假體脫位的重要性，術(shù)后保持患肢外展30°中立位[3]，患肢穿丁字鞋，兩大腿之間可放置一個三角形厚墊，三角形的一角抵近會陰部，可幫助兩腿外展，并防止患肢外旋、內(nèi)收，以防止人工假體的脫位?；颊吲P床期間，不許側(cè)臥，避免內(nèi)收屈髖導(dǎo)致關(guān)節(jié)后脫位可能。

2.2.4 預(yù)防并發(fā)癥 ①預(yù)防感染：術(shù)后感染是THA手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一般患者術(shù)后感染發(fā)生率在1%左右，而糖尿病患者可高達5%。預(yù)防感染的關(guān)鍵是加強手術(shù)前后各個環(huán)節(jié)的護理，術(shù)前備皮動作輕柔，盡可能避免對手術(shù)野皮膚的損傷。術(shù)后嚴(yán)格按照無菌操作，徹底止血，保持引流通暢。觀察體溫、白細(xì)胞改變以及創(chuàng)面局部癥狀和體征，對留置導(dǎo)尿的患者進行尿液培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)有無感染跡象。鼓勵患者進行深呼吸、咳嗽咳痰，翻身拍背，以利肺部分泌物的引流，防止肺部感染。保持會陰部清潔，鼓勵多飲水，防止泌尿系感染。②預(yù)防褥瘡：老年糖尿患者，全身循環(huán)差，術(shù)后因疼痛又不宜翻身，尾骶部及骨隆突部位易發(fā)生褥瘡，應(yīng)鼓勵患者進行抬臀運動，給予臀部墊氣圈或海綿墊、水墊等，每1～2h抬高、按摩受壓部位，以促進血液循環(huán)；定時翻身，翻身必須由護士操作，避免拖、拉、推等動作；保持床墊的整潔，干燥。③防止下肢深靜脈血栓形成：下肢深靜脈血栓形成是THA術(shù)后常見的并發(fā)癥，本組患者血液粘滯度高，術(shù)后肢體活動少而血液流動性差，更易導(dǎo)致血栓形成[4]。要防止血栓形成，對于吸煙者應(yīng)勸其術(shù)前盡早戒煙；術(shù)后加用抗凝藥物如低分子肝素等。在護士指導(dǎo)下，術(shù)后當(dāng)天晚上，麻醉未消失前即可適當(dāng)進行踝關(guān)節(jié)背曲被動運動，麻醉消失后，作踝關(guān)節(jié)及腓腸肌、股四頭肌主動運動，讓家屬每2～3h按摩雙下肢15min，由足至股部的向心性按摩；同時注意觀察患肢的皮膚有無發(fā)紅、疼痛、腫脹、被動牽拉足趾痛等血栓形成早期征象。④防止關(guān)節(jié)脫位：本組患者系老年人，依從性差，因此向家屬和患者反復(fù)強調(diào)正確的體位對預(yù)防脫位顯的尤為重要；術(shù)后不宜過早進行直腿抬高活動，以免引起疼痛和脫位。放置便盆時從健側(cè)置入，置入時充分抬起臀部。密切觀察患肢放置是否恰當(dāng)，患肢與健肢長度是否相等，搬動或活動時髖關(guān)節(jié)有無劇烈疼痛、異響聲，肢體有無內(nèi)旋或外旋，有無患肢無力，如有上述情況，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系并及時給予處理。

2.2.5正確指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練 訓(xùn)練在充分發(fā)揮患者的主觀能動性基礎(chǔ)上，應(yīng)遵循個體化、漸進性、全面性三大原則制定計劃。術(shù)后6h可在床上做些簡單活動。術(shù)后1d即可行股四頭肌等張收縮練習(xí)踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉；術(shù)后2d可做髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，外展，內(nèi)收運動；術(shù)后3～7d進行屈髖屈膝運動，屈膝范圍由小到大，屈髖范圍避免大于45°。屈髖屈膝訓(xùn)練2～3次/d，每次不超過30min；2w后下地沿床站立，并借助步行器開始進行平步行走訓(xùn)練，活動范圍、時間及運動量逐漸增加，行走時注意保護，防止跌倒、摔傷，避免行走過度疲勞[5]。并逐漸練習(xí)屈髖、屈膝下蹲等動作，6w內(nèi)避免屈髖超過90°，否則將可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位。

2.3出院指導(dǎo) 囑患者堅持正確的功能鍛煉，循序漸進地增加運動量、活動范圍、活動時間，防止關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。除了患肢鍛煉，同時注重健肢及上肢主動活動、呼吸訓(xùn)練等。術(shù)后6w內(nèi)做到"六不要"，即不要雙腿交叉、盤腿、翹二郎腿；不要患側(cè)臥位；不要坐軟沙發(fā)或矮板凳；不要彎腰拾東西；不要在床上屈膝而坐；不要使用蹲廁。加強營養(yǎng)，提高自身免疫力，術(shù)后1、3、6個月定期復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)有髖部疼痛或活動后嚴(yán)重不適、感染或其他不適癥狀及時到醫(yī)院就診。

3 結(jié)論

THA手術(shù)較為復(fù)雜，根據(jù)老年糖尿病患者病理生理特點，強化圍手術(shù)期護理，嚴(yán)密監(jiān)控血糖，積極預(yù)防并發(fā)癥，認(rèn)真指導(dǎo)功能鍛煉，能降低手術(shù)風(fēng)險，減低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對于手術(shù)成功和術(shù)后康復(fù)有著非常重要的作用。

參考文獻：

[1]Wazir NN， Mukundala VV， Choon DS. Early results of prosthetic hip replacement for femoral neck fracture in active elderly patients[J].J Orthop Surg （Hong Kong），2006，14（1）.

[2]賈國盛，劉志新，池青.糖尿病患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期治療[J].中國實用醫(yī)藥。2007，12（2）：23-24.

[3]許琴琴.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)合并糖尿病患者的圍手術(shù)期護理[J].護理實踐與研究， 2010，7（16）：53-54.

[4]余定華，江勇.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療17例[J].中華臨床康復(fù)，2003，7（4）：596-597.

[5]常芳，劉清，王艷玲，等.老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)訓(xùn)練[J].護理與康復(fù)，2008，7（1）：60-61.

編輯/劉小燕