顯微支撐喉鏡下激光治療早期聲帶癌手術(shù)中的護(hù)理探討

王琳

摘要：目的 探討CO2激光在顯微支撐喉鏡下治療早期聲帶癌手術(shù)中的護(hù)理。方法 對(duì)30例患者采用顯微支撐喉鏡下行CO2激光治療早期聲帶癌手術(shù)中的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)果 29例手術(shù)均安全順利完成，其中1例中轉(zhuǎn)行全喉切除術(shù)。結(jié)論 顯微支撐喉鏡下激光治療早期聲帶癌具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)程縮短等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)完善的術(shù)前準(zhǔn)備、CO2激光機(jī)、顯微鏡的使用以及術(shù)中護(hù)理操作技巧的嫻熟是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：CO2激光；支撐顯微喉鏡；早期聲帶癌；手術(shù)中護(hù)理

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1] 聲帶癌占喉癌約60%，早期較少發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，傳統(tǒng)上多采用喉外進(jìn)路治療。應(yīng)用CO2 激光在內(nèi)鏡下切除喉癌的治療方法在國(guó)外已被廣泛用于臨床，近年來(lái)隨著顯微外科技術(shù)及器械的進(jìn)一步發(fā)展，支撐喉鏡CO2 激光手術(shù)治療越來(lái)越受到早期喉癌越來(lái)越受到重視。我院于2010年引進(jìn) CO2 激光治療系統(tǒng)，自2012年10月～2013年6月，共開(kāi)展顯微支撐喉鏡下激光治療早期聲帶癌30例， 對(duì)30例患者進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步探討CO2 激光手術(shù)中的護(hù)理要點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者30例（男28例，女2例），年齡40～71歲，平均（56.2±1.6）歲。病理診斷全部為鱗狀細(xì)胞癌。根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）2002年TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，30例中T1a病變17例，T1b病變5例，T2病變6例，累及前聯(lián)合者2例。

1.2方法 手術(shù)采用全身麻醉，經(jīng)口氣管插管。用支撐喉鏡充分暴露聲門(mén)，完全看清腫瘤后，鹽水紗條保護(hù)氣管導(dǎo)管。手術(shù)顯微鏡直視下通過(guò)顯微操縱器操縱激光，對(duì)聲門(mén)區(qū)腫瘤進(jìn)行距離腫瘤邊緣2mm～3mm范圍的激光切除。

2 手術(shù)護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1患者及家屬的心理護(hù)理 手術(shù)常使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，為此術(shù)前1d由巡回護(hù)士到病房探視患者，詳細(xì)閱讀病歷，正確引導(dǎo)及時(shí)糾正患者焦慮、恐懼心理。

2.1.2器械物品的準(zhǔn)備 儀器：顯微鏡（ZESS）、二氧化碳激光治療機(jī)（LUMENIS）、支撐喉鏡及喉顯微手術(shù)器械一套、防護(hù)鏡，物品如頭圈、體位軟枕、墊肩、激光安全警示牌等。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1體位擺放 患者進(jìn)入手術(shù)室后，仔細(xì)核對(duì)患者、手腕帶標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查表規(guī)程?；颊呷フ砣∑脚P手術(shù)體位，肩下用軟枕墊高、頭部?jī)蓚?cè)以砂袋進(jìn)行固定，保持口腔、咽部、喉基本于一直線(xiàn)，充分暴露聲道。

2.2.2儀器擺放 連接各種儀器電源及管道并確保性能正常、儀器均鎖定牢固。在手術(shù)間內(nèi)合理放置各儀器便于術(shù)者操作和麻醉醫(yī)生術(shù)中的監(jiān)護(hù)：一般情況下將麻醉機(jī)、負(fù)壓吸引器置于患者的左上方，CO2 激光機(jī)、顯微鏡擺放于頭頂上方?；颊哂覀?cè)擺放冷光源和器械車(chē)。術(shù)者位于患者頂頭側(cè)，助手站于患者頭部右側(cè)。協(xié)助醫(yī)生接好導(dǎo)光束，安裝好支撐喉鏡，調(diào)節(jié)好顯微鏡，術(shù)中避免碰撞手術(shù)床及顯微鏡。

2.2.3麻醉配合 在最短的時(shí)間內(nèi)為患者建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師完成氣管插管，進(jìn)行全身麻醉。麻醉后注意保護(hù)雙眼，以免消毒液滲入眼內(nèi)。激光手術(shù)最大的危險(xiǎn)性在于激光擊穿氣管導(dǎo)管引起氣管燃燒。有報(bào)道認(rèn)為CO2 激光燃燒的爆氧濃度只有23%。高強(qiáng)度的CO2 激光持續(xù)集中作用于一個(gè)點(diǎn)產(chǎn)生的高熱，可擊穿麻醉插管或套囊，可引起呼吸道的"爆炸"性燒傷，是喉癌激光手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。因水可以吸收CO2 激光，激光手術(shù)前氣管內(nèi)置鹽水紗條覆蓋聲門(mén)下及氣管組織，同時(shí)也覆蓋麻醉插管的套囊，防止激光擊穿套囊而導(dǎo)致氣管內(nèi)燃燒。

2.2.4密切觀察患者加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù) 在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，喉鏡均需直視到病變部位，需要充分暴露術(shù)野，而 CO2 激光是一種直線(xiàn)光束，難免對(duì)患者的咽喉部產(chǎn)生刺激。再加之部分患者存在上列牙齒前突或體胖舌肥大的癥狀，且患者頭后仰易引起迷走反射，因此在置入和固定支撐喉鏡的過(guò)程中會(huì)因刺激咽喉部，而引起反射性的迷走神經(jīng)興奮性增高，從而導(dǎo)致心率失常的出現(xiàn)[3]。因此，巡回護(hù)士在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及血氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)向麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生報(bào)告，做好應(yīng)急處理。

2.2.5 CO2 激光機(jī)術(shù)中的應(yīng)用 手術(shù)開(kāi)始前按照醫(yī)生的要求選擇激光的運(yùn)行模式及調(diào)節(jié)激光的輸出功率，將激光（科醫(yī)人LUMENIS40cCO2 激光器）通過(guò)耦合器與雙目顯微鏡連接，選擇線(xiàn)型、弧形或點(diǎn)狀連續(xù)切割模式、10～25W功率，在距癌腫邊緣約3mm處切除整塊癌腫。激光會(huì)引起視網(wǎng)膜脫落，手術(shù)間的人員宜佩戴防護(hù)眼鏡[4]。

2.3術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)沙條及器械，避免遺留在氣管內(nèi)。創(chuàng)面涂勻抗生軟膏，可有效防止術(shù)后粘連，減輕炎性反應(yīng)，控制肉芽組織的增生。保存好標(biāo)本，按病變部位進(jìn)行分類(lèi)標(biāo)記送檢。

3 結(jié)果

通過(guò)CO2 激光機(jī)在手術(shù)中的運(yùn)用以及護(hù)理人員的精心手術(shù)護(hù)理，在30例患者中29例手術(shù)均安全順利完成，其中1例中轉(zhuǎn)行全喉切除術(shù)。

4 討論

4.1激光在喉科手術(shù)中的應(yīng)用已有30多年歷史，CO2 激光以其非接觸、能精確切割以及可與喉顯微鏡、喉內(nèi)鏡等結(jié)合使用的特性越來(lái)越多地受到臨床醫(yī)生的青瞇。顯微鏡下CO2 激光治療早期聲帶癌的療效與其傳統(tǒng)手術(shù)相比其優(yōu)點(diǎn)主要是：①損傷小、無(wú)需頸部切口和氣管切開(kāi)；②出血少、術(shù)野清晰；③準(zhǔn)確率高、功能保留好；④術(shù)后即可進(jìn)食，不需鼻飼；⑤愈合快、感染少；⑥手術(shù)和住院時(shí)間短，患者痛苦少。

4.2由于激光的特殊性Sataloff建議對(duì)手術(shù)室工作人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，包括醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士[1]。護(hù)士應(yīng)掌握CO2 激光的操作程序及注意事項(xiàng)，避免操作時(shí)手忙腳亂。

4.3完善的手術(shù)安全管理和術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的防護(hù)措施、認(rèn)真、細(xì)致、科學(xué)的手術(shù)配合是確保顯微支撐喉鏡下治療早期聲帶癌手術(shù)順利和安全進(jìn)行的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]張思毅，張鴻彬，宋興漢.早期聲帶癌的激光手術(shù)治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（8）817-818.

[2]韓德明.2009耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)新進(jìn)展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，261-268.

[3]張雨娜.支撐喉鏡下顯微鏡激光治療喉部疾病的手術(shù)配合[J].浙江創(chuàng)傷外科，2010，6（3）：15 .

[4]汪鳳，杜白茹.CO2激光結(jié)合顯微鏡行支撐喉鏡下切除喉乳頭狀瘤的手術(shù)配合[J].護(hù)理學(xué)雜志2010，25（20）：14-15.

編輯/劉小燕