CVC在腫瘤患者應(yīng)用中的護(hù)理問題與對(duì)策

盧春蘭

摘要：目的 探討經(jīng)股靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管（CVC）在腫瘤科臨床護(hù)理方面的應(yīng)用，CVC保證患者多程化療及長(zhǎng)期靜脈輸液治療的順利進(jìn)行，也是腫瘤患者無法置入PICC時(shí)采取的重要的措施之一。方法 通過對(duì)腫瘤科CVC置入的規(guī)范化操作，闡明其適用范圍，明確其基本原理，并對(duì)40例腫瘤患者留置CVC的護(hù)理總結(jié)，分析其常見并發(fā)癥的原因及提出預(yù)防與處理的方法，較全面的闡述CVC置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理策略。結(jié)果 40例留置CVC的腫瘤患者，在穿刺過程中及后期維護(hù)中遇到的護(hù)理問題主要為：靜脈炎11例，穿刺口滲液7例，發(fā)熱5例，導(dǎo)管堵塞2例，通過積極采取各種護(hù)理措施，達(dá)到了預(yù)期治療目的。結(jié)論 CVC應(yīng)用較安全，維護(hù)方便，在腫瘤門診及住院患者的長(zhǎng)程化療及晚期最佳支持治療的輸液方面和靜脈營養(yǎng)及其他方面減少了反復(fù)外周靜脈血管穿刺給患者帶來的的痛苦，避免了化療及刺激性藥物的外滲等引起外周血管損害，減少化療不良反應(yīng)及治療并發(fā)癥，提高輸液的效率及安全性，保護(hù)了機(jī)體血管系統(tǒng)，在腫瘤臨床護(hù)理領(lǐng)域具有較廣的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：CVC；股靜脈；腫瘤護(hù)理；中心靜脈

1臨床資料

2012年9月～2013年9月，本院腫瘤內(nèi)科行中心靜脈穿刺置管以行腫瘤化學(xué)治療的患者40例，其中男性29例，女性11例，年齡42～73歲，平均58歲。通過股靜脈行中心靜脈置管術(shù)。留置導(dǎo)管時(shí)間為2～51 d，平均9.9 d，3例患者帶管出院，無導(dǎo)管滑出病例。發(fā)生置管并發(fā)癥中16例，其中感染8例，導(dǎo)管脫出2例，導(dǎo)管堵塞2例，血栓形成2例。

2材料與方法

2.1置管材料采用美國巴德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的單腔中心靜脈導(dǎo)管，內(nèi)徑0.64 ram，外徑1.35 ram，固定導(dǎo)管敷料選用3M透明貼膜。接頭選用導(dǎo)管包內(nèi)配備的肝素帽。

2.2置管方法

2.2.1置管靜脈選擇股靜脈。選取原因：因股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑粗大，故穿刺成功率高，為首選穿刺靜脈。

2.2.2操作流程 穿刺路徑為經(jīng)皮進(jìn)入股靜脈，患者取平臥位、穿刺側(cè)下肢外展并外旋），穿刺點(diǎn)選擇為腹股溝中段股動(dòng)脈搏動(dòng)處內(nèi)側(cè)1～1.5 cm，嚴(yán)格消毒、鋪巾，用1%利多卡因在進(jìn)針點(diǎn)做局部浸潤(rùn)麻醉，用抽有肝素鈉稀釋液的空針連接深靜脈穿刺針，進(jìn)針角度采用30°～40°，穿刺見回血后，置人中心靜脈導(dǎo)管，同抽血液通暢，連接肝素帽，用75%酒精消毒周圍皮膚、待干，覆蓋3M敷料。

2.2.3操作規(guī)范 消毒穿刺點(diǎn)，范圍直徑需>20 cm。戴無菌手套，鋪無菌巾，清點(diǎn)材料，預(yù)先用生理鹽水沖置管，然后用插管鞘進(jìn)行穿刺，進(jìn)針角度15°～30°，見回血后再進(jìn)針少許送鞘，撤出穿刺針，最后將導(dǎo)管由插管鞘送入股靜脈12～15 cm，撤出插管鞘及導(dǎo)絲，連接肝素帽，肝素鹽水正壓封管，穿刺點(diǎn)局部酒精碘伏消毒，用透明貼膜加以固定。

2.2.4封管方法 輸液完畢，用10 mL肝素鈉稀釋液行正壓封管，遵循靜脈導(dǎo)管沖、封管（ACL）原則。封管液的配制方法為：12500U肝素鈉1支加入250 mL生理鹽水（4 h內(nèi)有效）。封管的方法是將肝素鈉緩慢推注，邊推邊退針，使肝素帽內(nèi)充滿稀釋液，肝素帽常規(guī)更換2次/w。在輸入血液制品、TPN后應(yīng)24 h更換。

3觀察指標(biāo)

比較分析患者穿刺次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間以及皮膚紅腫、局部滲血、機(jī)械性靜脈炎等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

4結(jié)果

40例留置CVC的腫瘤患者，在穿刺過程中及后期維護(hù)中遇到的護(hù)理問題主要為：皮膚過敏反應(yīng)8例，靜脈炎11例，穿刺口滲液7例，發(fā)熱、寒戰(zhàn)5例，導(dǎo)管脫出2例，導(dǎo)管堵塞2例，通過積極采取各種護(hù)理措施，達(dá)到了預(yù)期治療目的。

5討論

5.1 CVC置管在腫瘤護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用 通過外周靜脈運(yùn)輸化療藥物到達(dá)全身是治療惡性腫瘤的給藥途徑之一，為了有效控制腫瘤，需反復(fù)靜脈應(yīng)用化療藥物。但傳統(tǒng)的用藥途徑為反復(fù)外周淺靜脈穿刺，許多化療藥物多為刺激性的化學(xué)合成及生物堿制劑，反復(fù)穿刺造成的機(jī)械損傷及高藥物濃度均對(duì)外周靜脈有較強(qiáng)刺激，導(dǎo)致靜脈破壞及組織壞死。既帶來痛苦，而且容易延誤腫瘤治療。運(yùn)用規(guī)范的操作及護(hù)理策略，采用中心靜脈置管進(jìn)行化療藥物輸入，取得了較滿意效果，值得臨床推廣運(yùn)用。

5.2 CVC置管前后的護(hù)理

5.2.1置管前的護(hù)理 首先應(yīng)做好心理護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者介紹置管目的、意義及過程中常見并發(fā)癥，亦需告知防止并發(fā)癥的方法，如避免碰撞或牽拉導(dǎo)管，沐浴時(shí)防止局部進(jìn)水引起感染等。深靜脈置管有很多優(yōu)點(diǎn)：①可以減少外周靜脈穿刺的次數(shù)；②深靜脈血管粗大，化療藥刺激要小些，也容易被吸收；③置管對(duì)日常生活無影響。本組40例患者中，有10例對(duì)置管產(chǎn)生恐懼、有4例擔(dān)心置管后活動(dòng)不便。針對(duì)以上情況，置管前應(yīng)認(rèn)真做好解釋工作，簽定知情同意書，取得患者的積極配合。

5.2.2置管后的護(hù)理 做好衛(wèi)生健康教育，指導(dǎo)患者保持穿刺局部干燥清潔，定時(shí)更換透明敷料。股靜脈易于污染，應(yīng)注意保護(hù)，透明敷料2次/w定時(shí)換藥，如過敏者，紗布敷料48 h更換，有污染或潮濕要及時(shí)更換。

5.3 CVC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策

5.3.1穿刺過程中出現(xiàn)的相關(guān)問題：導(dǎo)管阻塞

5.3.1.1原因分析 ①護(hù)理人員正壓封管不正確，造成了血液返流。②經(jīng)導(dǎo)管采血后未行正確沖管操作。③置管時(shí)間過長(zhǎng)，超過了預(yù)定時(shí)間，產(chǎn)生了微血栓。④血液粘稠度高的腫瘤患者，外源性置管易促進(jìn)血液凝固和血栓形成。⑤輸入分子顆粒大，粘稠性高等藥物時(shí)，由于藥物輸液速度減慢，故容易粘附于導(dǎo)管腔內(nèi)致導(dǎo)管阻塞。

5.3.1.2預(yù)防與處理 ①運(yùn)用正確的封管技術(shù)：封管時(shí)，插入肝素帽的針頭要邊推注邊退針，使封管液充滿整個(gè)導(dǎo)管腔，在退出過程中要保證導(dǎo)管內(nèi)始終處于正壓狀態(tài)。②一般不從中心靜脈置管中采集血液標(biāo)本檢驗(yàn)。③置管時(shí)間不宜過長(zhǎng)。④需長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的患者，或高血液粘度的老年人，可用低分子肝素5000單位，Q12 h皮下洼射以防止血栓形成。⑤翻身時(shí)要防止導(dǎo)管受壓，護(hù)理操作也要兼顧到對(duì)置管的保護(hù)。

5.3.2穿刺過程后出現(xiàn)的相關(guān)問題

5.3.2.1靜脈炎

5.3.2.1.1本組發(fā)生靜脈炎4例。原因分析 ①穿刺送管時(shí)速度過快，造成機(jī)械性損傷。②置管后肢體活動(dòng)頻繁，導(dǎo)致血管與導(dǎo)管產(chǎn)生摩擦，也可造成靜脈炎。③與患者的凝血功能狀態(tài)及體質(zhì)有關(guān)。

5.3.2.1.2預(yù)防和處理 ①送管速度要均勻，不宜過快。②同時(shí)做好宣教工作。③治療策略的安排時(shí)提倡放化療前置管，放療后化療。④置管成功24 h后更換敷料，平時(shí)定期更換敷料，定時(shí)換藥。⑤正確選擇管材，評(píng)估血管狀況；置管過程中避免反復(fù)送管；置管后前5 d，每天給予局部溫濕敷，可預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。我病房在置管穿刺前使用生理鹽水100 mL+地塞米松注射液2 mg+利多卡因注射液2 mL浸泡導(dǎo)管3～5 min，降低了靜脈炎的發(fā)生。采用局部冷紫外線照射同時(shí)持續(xù)濕敷33%硫酸鎂可以治療機(jī)械性靜脈炎。照射冷紫外線能提高機(jī)體的防御功能[1]。同時(shí)對(duì)穿刺點(diǎn)具有止痛作用。本組未出現(xiàn)因機(jī)械性靜脈炎拔出導(dǎo)管的病例。

5.3.2.2局部感染

5.3.2.2.1原因分析 ①穿刺及護(hù)理時(shí)未執(zhí)行無菌操作。②患者自身免疫力低下。③未定期進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理。④敷貼松動(dòng)后未及時(shí)處理。

5.3.2.2.2預(yù)防及處理 ①保證嚴(yán)格的無菌操作。②置管后第1 d要更換敷料1次，以后2次/w。③做好宣教工作，提高患者依從性。

5.3.2.3管內(nèi)返血

5.3.2.3.1原因分析 ①封管操作不正確，以致血液返流。②肝素帽松動(dòng)。③股靜脈壓力過高。

5.3.2.3.2預(yù)防及處理 ①嚴(yán)格正壓脈沖式封管操作，固定肝素帽。②囑患者避免肢體進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。

5.3.2.4穿刺局部滲血 本組患者滲血者4例。為臨床常見并發(fā)癥，多見于穿刺后24～48 h內(nèi)，穿刺點(diǎn)局部可見少量滲血。時(shí)間持續(xù)3～5 d。導(dǎo)致滲血的原因很多：包括患者的血小板數(shù)量減少及凝血功能異常；置管時(shí)直刺血管；穿刺后壓迫時(shí)間短；穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)。在臨床維護(hù)中發(fā)現(xiàn)，縮小壓迫的面積，及早持續(xù)壓迫可達(dá)到較好的止血效果。穿刺后使用3M（5 cm×7 cm）敷料覆蓋，外貼3M（10 cm×12 cm）透明敷料，并給予厚紗布?jí)|壓迫在穿刺點(diǎn)上方，外用3M自黏繃帶包扎，壓迫24 h。對(duì)凝血功能異常的患者，可將凝血酶粉夾入無菌紗布間，在穿刺點(diǎn)上方并用透明敷料固定，再行加壓包扎，48 h后換藥。同時(shí)避免直刺血管，靠組織的收縮抑制穿刺點(diǎn)的滲血。一旦穿刺口滲液，立即更換敷料，局部加壓。如以上措施后患者仍有液體滲出，撥出置管，以防化療藥物外滲對(duì)患者造成損傷，也是杜絕繼發(fā)性靜脈炎和血液感染的措施之一[2]。

5.3.2.5導(dǎo)管脫出 導(dǎo)管脫出的原因是：敷料松動(dòng)；接頭連接不當(dāng)；穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)；長(zhǎng)時(shí)間滲血滲液。所以更換敷料時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管完全固定，有松動(dòng)應(yīng)及時(shí)更換。及時(shí)處理穿刺后的滲血滲液情況。

5.3.2.6血栓形成 本組發(fā)生血栓形成2例。血栓形成常見于置管的靜脈中，可由血管壁損傷引起，另外與患者凝血機(jī)制異常有關(guān)。腫瘤患者大多為高凝狀態(tài)，這也是產(chǎn)生血栓的重要因素，同時(shí)當(dāng)血管內(nèi)膜一旦損傷，血小板便粘附其上，發(fā)生聚集并釋放生物活性物質(zhì)，進(jìn)一步加重血小板聚集，促進(jìn)血栓形成[3]。因此，在穿刺及送管過程中，動(dòng)作要輕柔，盡量一次成功。除熟練置管和正確封管外，輸液前應(yīng)先抽回血檢查有無血栓，若有阻力切勿用液體加壓沖洗，可用力抽吸，借負(fù)壓吸出血栓，一旦堵管及時(shí)拔出，不主張強(qiáng)行沖管[4]，無效則用鏈激酶或尿激酶溶栓。

6結(jié)論

CVC置管術(shù)自在我國開展以來，其操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用方便，維護(hù)簡(jiǎn)單、便于較長(zhǎng)時(shí)間留置，費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。尤其在腫瘤患者的化療、靜脈高營養(yǎng)，危重患者的搶救等方面，解決了反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，以及化療藥物外滲等對(duì)外周血管的損害，在減輕護(hù)士的工作量的同時(shí)又方便治療，所以，無論是在腫瘤護(hù)理，還是在其他護(hù)理領(lǐng)域，都將會(huì)有更加廣闊的應(yīng)用前景。CVC的應(yīng)用極大方便了患者的治療，我們通過規(guī)范的置管操作，正確的維護(hù)，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥等，這些措施會(huì)延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/張燕