經(jīng)橈動脈穿刺路徑在老年患者腦血管檢查中的應(yīng)用價值

章龍　楊金煒　李冠海等

摘要：目的 評價經(jīng)橈動脈路徑在老年腦血管造影中臨床應(yīng)用的安全性和可行性。方法 對46例老年患者經(jīng)橈動脈路徑進行腦血管造影，所有患者局麻后，以selinger技術(shù)穿刺右側(cè)橈動脈，常規(guī)給予全身肝素化。采用西蒙導(dǎo)管分別超選靶血管。結(jié)果 除1例因右側(cè)鎖骨下動脈嚴(yán)重迂曲，2例橈動脈痙攣，后均改為經(jīng)右股動脈穿刺造影外，其余患者均經(jīng)橈動脈路徑全腦血管造影成功，3例出現(xiàn)并發(fā)癥患者經(jīng)積極處理后均無永久性神經(jīng)功能障礙，患者舒適度增加。結(jié)論 隨著橈動脈穿刺腦血管造影特殊導(dǎo)管、導(dǎo)絲等的進一步改進以及技術(shù)上的逐漸熟練，經(jīng)橈動脈路徑可成為一種行之有效的常規(guī)腦血管造影方法，特別是對老年患者，經(jīng)橈動脈路徑腦血管造影可謂是一種更人性化檢查方法。對老年患者只要把握好相對適應(yīng)癥，橈動脈搏動良好，經(jīng)橈動脈路徑腦血管造影就可以提高患者的生活自理能力，減少并發(fā)癥，使永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率降低。

關(guān)鍵詞：橈動脈；老年；腦血管造影；

隨著人口老齡化不斷加劇，人們生活水平不斷改善，缺血性腦血管病患病率也逐年上升。腦血管造影術(shù)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是腦血管病的診斷中具有及其重要的作用，但如何確診并為治療提供可靠依據(jù)，是所有臨床相關(guān)醫(yī)師面臨的重要課題。有報道[1]研究認(rèn)為，與MRA等相關(guān)影像學(xué)檢查對比，DSA檢出的陽性率較高，被稱之為"金標(biāo)準(zhǔn)"，但腦血管造影一般常規(guī)從股動脈入路，術(shù)后要求患者平臥，肢體制動24 h，這對于一些日常生活難以自理的老年患者就顯得要求太高，常引起諸多術(shù)后并發(fā)癥。我們對46例老年患者進行了經(jīng)橈動脈路徑全腦血管造影術(shù)，現(xiàn)對造影實施情況報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 46例老年患者中，男31例（占67.4%），女15例（占32.6%），年齡60～73歲，平均（64.3±3.2）歲。臨床診斷為短暫性腦缺血（TIA）8例（占17.4%）；腦動脈供血不足31例（67.4%）；出血性腦血管病7例（15.2%），均為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者。存在高血壓35例（76%），冠心病38例（83%），糖尿病7例（15%），其中兩種以上疾病者28例（61%）。

1.2方法

1.2.1 Allen試驗 所有患者術(shù)前均行預(yù)先檢查，術(shù)者用雙手同時壓迫患者橈動脈和尺動脈，囑患者反復(fù)握拳和放松，然后開放尺動脈，若手部血液循環(huán)迅速恢復(fù)正常，此為經(jīng)橈動脈路徑穿刺適應(yīng)癥。

1.2.2患者仰臥于DSA診斷床，通常選用右側(cè)橈動脈為穿刺點，穿刺區(qū)消毒鋪巾，手腕過度伸展，用2%利多卡因2 mL在腕橫紋近端（右側(cè)橈動脈莖突內(nèi)側(cè)）1.5～2 cm處穿刺點局麻，采用Seldinger法穿刺橈動脈，當(dāng)血液從針尾噴出后，置入軟頭直導(dǎo)絲入橈動脈，退出穿刺針，再充分麻醉穿刺點周圍至橈動脈皮下組織，經(jīng)導(dǎo)絲引入5 F橈動脈鞘，拔出短導(dǎo)絲，于鞘內(nèi)注入3000 U肝素行全身肝素化，2%利多卡因2 mL稀釋液、硝酸甘油0.1 mg（有出血患者不用），以防止血管痙攣及血栓形成。在超滑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入5F豬尾巴導(dǎo)管至升主動脈，將DSA增強器旋轉(zhuǎn)至左前斜450行主動脈弓造影，以了解頭臂干動脈、雙頸總動脈，右椎動脈及左鎖骨下動脈開口情況，以決定導(dǎo)管是否進入雙側(cè)頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈。在超滑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下退出5F豬尾導(dǎo)管，同時在導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入5FCOOK公司的Simon III（少數(shù)也嘗試使用Simon II）導(dǎo)管，分別超選雙側(cè)頸總（或頸內(nèi)）動脈、雙側(cè)椎動脈，后分角度行全腦血管造影。術(shù)中實時監(jiān)測患者血壓、心電及血氧飽和度情況，根據(jù)情況可用魚精蛋白中和肝素（1∶1），檢查患者若無神經(jīng)系統(tǒng)體征，術(shù)后立即拔除動脈鞘，局部橈動脈專用止血器加壓止血，術(shù)后即可下床活動，6 h后解除止血器，局部消毒后貼一創(chuàng)可貼。

2結(jié)果

46例患者，43例（93.5%）經(jīng)橈動脈路徑全腦血管造影檢查成功，其中導(dǎo)管頭端插入雙側(cè)頸內(nèi)動脈39例（90.7%），雙側(cè)頸總動脈4例（9.3%），進入右側(cè)椎動脈36例（83.7%），進入左側(cè)椎動脈7例（16.3%）。3例未檢查成功原因是：1例右鎖骨下動脈迂曲嚴(yán)重，導(dǎo)管頭不能進入靶血管；2例術(shù)中橈動脈痙攣，操作不能完成。后均改為右側(cè)股動脈路徑穿刺造影成功。43例經(jīng)橈動脈路徑檢查患者術(shù)后舒適度明顯較高，基本生活可完全自理。

并發(fā)癥：共3例出現(xiàn)并發(fā)癥（6.5%），其中1例橈動脈閉塞，術(shù)后觀察右手掌血供通過尺動脈供應(yīng)良好；1例出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能障礙；1例表現(xiàn)為單側(cè)肢體不適較造影前加重。后給予抗凝、擴溶等對癥治療后24 h內(nèi)消失，均無永久性神經(jīng)功能障礙。

3討論

經(jīng)橈動脈路徑穿刺起源于1989年，由Campeau[2]應(yīng)用于冠狀動脈造影術(shù)及支架的置入，成功率為85%～98%，為心臟介入治療開辟了一條嶄新的治療途徑，主要因該方法的血管并發(fā)癥少，可改善患者的舒適度和較早活動等，所以日益受到重視。

隨著生活方式的改變和人口老齡化進程的發(fā)展，需要行腦血管造影術(shù)的高齡腦血管病患者數(shù)量也呈上升趨勢[3]。橈動脈的解剖特點決定了經(jīng)橈動脈路徑固有的優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快出血并發(fā)癥少等[4]。雖然經(jīng)股動脈腦血管造影具有直徑較粗、位置較淺、走形相對固定，導(dǎo)管由股動脈入路走行較順暢，但股動脈穿刺術(shù)后患者下肢要保持伸直制動24 h，不能下床活動，患者基本生活不能自理，對于老年患者，難以長時間堅持一個體位，容易引起穿刺點出血、假性動脈瘤等相關(guān)并發(fā)癥，加之許多老年男性患者本身患有前列腺增生等泌尿系統(tǒng)疾病，長時間平臥，經(jīng)常出現(xiàn)術(shù)后尿潴留，引起血壓升高等其他疾病的發(fā)生。

有研究[5]對經(jīng)橈動脈腦血管造影進行了對比，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，他們的結(jié)論是經(jīng)橈動脈穿刺安全、易行，患者痛苦小且并發(fā)癥少，甚至適合門診檢查。石建成等[6]研究表明，經(jīng)上肢入路腦血管造影的手術(shù)時間、暴光時間均長于經(jīng)股動脈入路，操作難度較大，同時由于部分高齡患者鎖骨下動脈常存在嚴(yán)重迂曲或起始部狹窄，導(dǎo)管可能無法進入主動脈弓或頸總動脈。但通過諸多經(jīng)橈動脈路徑冠狀動脈治療的研究及我們經(jīng)橈動脈路徑腦血管造影的經(jīng)驗，我們認(rèn)為經(jīng)橈動脈穿刺腦血管造影的歷史雖然較短，但的確有其相當(dāng)大的優(yōu)越性和發(fā)展?jié)摿?，建議經(jīng)橈動脈路徑行腦血管造影建議盡量應(yīng)用于<75歲人群，對于血糖高的患者應(yīng)當(dāng)慎重，雖然有部分患者經(jīng)橈動脈穿刺不能完成檢查，但如果能通過橈動脈路徑會明顯增加老年患者術(shù)后的舒適度，尤其對于患有嚴(yán)重心力衰竭、腰腿痛及神志不清、前列腺增生的患者，術(shù)后體位不受限制顯得更為重要，使術(shù)后護理簡化。

綜上所述，經(jīng)橈動脈路徑穿刺與經(jīng)股動脈穿刺造影在操作手法及導(dǎo)管使用上雖然不盡相同，相信隨著橈動脈穿刺腦血管造影技術(shù)的逐漸熟練，隨著特殊導(dǎo)管、導(dǎo)絲等的進一步改進，經(jīng)橈動脈路徑可成為一種行之有效的常規(guī)腦血管造影方法，特別是對老年患者，經(jīng)橈動脈路徑腦血管造影可謂是一種更人性化的檢查方法。只要術(shù)前把握好相對適應(yīng)癥，橈動脈搏動良好，且與尺動脈有足夠的側(cè)枝循環(huán)（Allen試驗陽性），即可首先考慮橈動脈路徑穿刺，對于老年男性患者特別是前列腺肥大增生者，更應(yīng)考慮經(jīng)橈動脈路徑檢查，避免術(shù)后因肢體制動、活動不便而引起一系列穿刺并發(fā)癥及護理問題，同時可大大提高患者的生活自理能力，減少并發(fā)癥，使永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率降低。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳成龍，張桂運，陳左權(quán)，等.老年缺血性腦血管病患者腦血管造影結(jié)果分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25（7）：514-515.

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[3]韓軼鵬，王大明，劉加春，等.75歲以上腦血管病患者腦血管造影臨床分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010，29（5）：374-377.

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[5]Levy EI， Boublos AS， Fessler RD， et al. Transradialcerebralangiography：Analtemativeroute[J].Neurosurgery，2002，51（5）：335-340.

[6]石建成，趙林，劉增品，等.經(jīng)上肢動脈入路全腦血管造影及介入治療的臨床分析[J].實用放射學(xué)雜志，2009，25：720-722.

編輯/肖慧