糖尿病腎病患者血液透析治療的臨床觀察與護(hù)理

劉曉燕　殷立青

摘要：目的 探討糖尿病腎病患者血液透析治療的臨床觀察與護(hù)理對策，以指導(dǎo)臨床工作。方法 通過回顧我院36例糖尿病腎病患者血液透析治療的相關(guān)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，采取干預(yù)對策，前后效果進(jìn)行對比。結(jié)果 采取干預(yù)對策后血液透析的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，低血壓發(fā)生率3.8%，低血糖發(fā)生率0.2%，心律失常發(fā)生率0.25%，高血壓發(fā)生率1.9%，透析質(zhì)量顯著提高。結(jié)論 早期干預(yù)及全面護(hù)理能減少糖尿病腎病血液透析患者的并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎??；血液透析；觀察與護(hù)理

近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，糖尿病發(fā)病率逐年增高，糖尿病腎病的發(fā)病率較前明顯增高。在美國等發(fā)達(dá)國家糖尿病腎病是CRF的最重要病因。研究糖尿病腎病患者血液透析治療的臨床觀察與護(hù)理，對提高糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量具有重要意義?，F(xiàn)收集我院36例糖尿病腎病血液透析患者治療護(hù)理的相關(guān)資料，進(jìn)行分析，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共36例，其中男20例，女16例，年齡49～82歲，平均年齡67歲。血管通路其中頸內(nèi)靜脈長期管26例，動靜脈內(nèi)瘺10例。均規(guī)律血液透析>2年。

1.2方法 采用德國Fresenius 4008B型透析機(jī)，給予Fresenius Fx 60高通量透析器，尿素轉(zhuǎn)運(yùn)面積系數(shù)967 mL/min，超濾系數(shù)46 mL/mmHg/h，有效面積1.4 m2。血流量為200～250 mL/min，2～3次/w，4 h/次。

2觀察與護(hù)理

2.1低血壓的觀察與護(hù)理 低血壓是指平均動脈壓較透析前下降>30 mmHg，或收縮壓降至<90 mmHg，伴或不伴有低血壓癥狀。常見的原因：①有效血容量急劇下降如超濾脫水過快、過多，超濾量超過干體重的5%；②使用低鈉透析液；③透析液溫度過高；④透析前服用大量長效降壓藥；⑤透析中進(jìn)食；⑥中重度貧血；⑦伴發(fā)心血管疾病；⑧自主神經(jīng)功能障礙等。透析過程中勤問、勤巡視，加強(qiáng)與患者的溝通，及時了解患者有無不適，密切觀察血壓、脈搏，至少30 min～1 h測記血壓、脈搏，觀察有無心律不齊、脈搏加快而無力的低血壓先兆，以及時處理。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)打呵欠、便意、出汗、反應(yīng)遲鈍、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，立即使患者平臥，頭低位，將血流量調(diào)低，暫停超濾，快速滴注生理鹽水，血漿白蛋白低者可輸白蛋白提高血漿膠體滲透壓，以及氧氣吸入等措施。如果病情不能迅速緩解，測血糖以排除低血糖引起的低血壓。查找引起低血壓的病因，正確評估干體重，調(diào)整透析方案。向患者進(jìn)行健康宣教，告知患者在透析間期須限制水分的攝入，體重增加不超過原來體重的5%；合理使用降壓藥，透析當(dāng)天不服藥或透析后服藥；透析中避免大量進(jìn)食；積極治療伴發(fā)的心血管疾病，糾正貧血；做好心理疏導(dǎo)，解除患者思想顧慮和恐懼心理等。

2.2低血糖的觀察與護(hù)理 糖尿病患者易出現(xiàn)透析中低血糖的原因有如下幾點(diǎn)：①ESDN患者外源性胰島素從腎臟排泄時間延長，造成血漿胰島素半衰期延長，代謝減慢，而且透析不能清除胰島素這類大分子物質(zhì)，引起胰島素蓄積。經(jīng)過透析后胰島素受體活性增強(qiáng)，使機(jī)體對胰島素的反應(yīng)性增強(qiáng)；②由于尿毒癥使得體內(nèi)毒素積聚、酸中毒、貧血等原因，患者通常合并不同程度的食欲下降，再加上嚴(yán)格限制飲食，糖攝入過低，熱量攝入不足，造成透析中發(fā)生低血糖；③糖尿病腎病透析患者，在4 h的常規(guī)透析中會丟失20～30 g葡萄糖，再加上使用無糖透析液，更易引起低血糖。④使用β受體阻滯劑，干擾糖的代謝。⑤糖尿病胃癱可導(dǎo)致患者胃排空延遲，出現(xiàn)餐后低血糖。⑥充分透析后患者對胰島素敏感性增加。透析時詳細(xì)詢問患者的飲食、血糖及用藥情況，發(fā)現(xiàn)有引起低血糖的相關(guān)因素，及早干預(yù)處理，并給予健康宣教。針對高?；颊?，密切觀察患者的生命體征，監(jiān)測血壓、血糖。一旦發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心慌、出大汗等情況，立即測血糖，暫停超濾，減慢血流量，血糖<3.9 mmol/L，立即給予高滲糖靜脈注射。

2.3心律失常的觀察與護(hù)理 接受透析的糖尿病患者多有固有的心臟疾患、尿毒癥狀態(tài)及代謝異常、自主神經(jīng)功能紊亂、口服藥物以及受透析相關(guān)因素的影響。透析中發(fā)生心律失常的誘發(fā)因素很多，包括心衰、心包炎、嚴(yán)重貧血，電解質(zhì)（鉀、鈣、鎂）異常、酸堿平衡紊亂、低氧血癥、低碳酸血癥、低血壓及藥物 等[1]。我科心律失?；颊叱Ｒ娒撍^多引起的竇性心動過速，高鉀血癥引起的房室傳導(dǎo)阻滯，低鉀血癥引起的室上性心律失常，既往有心律失常病史。針對高危患者，透析時密切觀察患者的心率、心律、血壓變化，定期監(jiān)測血清鉀離子濃度，給予吸氧，避免脫水過快過量，控制超濾率，糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，糾正貧血，積極治療原發(fā)病，尤其合并心臟疾病及重度代謝性酸中毒患者，透析液鉀離子濃度不宜過低。加強(qiáng)健康教育，控制透析間期體重，根據(jù)血清鉀濃度指導(dǎo)飲食。

2.4心力衰竭的觀察與護(hù)理 心力衰竭常見原因?yàn)樾募p害、容量負(fù)荷過重、嚴(yán)重心律失常。糖尿病腎病患者還要經(jīng)受腎衰竭本身貧血、高血壓狀態(tài)及代謝因素的影響，血液透析患者還受透析模式、超濾量、超濾率、透析液溫度、透析液電解質(zhì)濃度及酸堿度、內(nèi)瘺血流量的影響。我院糖尿病腎病患者心力衰竭常見誘因?yàn)楦哐獕?、水鈉潴留。透析前反復(fù)強(qiáng)調(diào)控制體重增長的重要性，低鈉飲食，合理應(yīng)用降壓藥。透析中，密切觀察血壓、脈搏、心率等變化，發(fā)現(xiàn)急性心力衰竭征象，給予吸氧，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，安慰體貼患者，解除恐懼心理，配合醫(yī)生及時給予強(qiáng)心、擴(kuò)血管治療，給予單純超濾減輕心臟負(fù)荷治療。

2.5高血壓的觀察與護(hù)理 透析中高血壓多半在透析中、后期發(fā)生，輕度升高可無自覺癥狀，血壓超過180/100 mmHg，患者可有頭痛，嚴(yán)重可出現(xiàn)惡心、嘔吐。透析中高血壓常見原因透析液鈉、鈣濃度較高，失衡綜合征導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，超濾后引起腎素水平升高、透析中清除降壓藥物、重組人促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用、精神緊張焦慮等。針對可能原因，透析時多與患者交流，使患者心境平穩(wěn)，心情放松；告知患者低鈉飲食，控制體重增長；調(diào)整透析液鈉、鈣濃度；密切監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓增高及時通知醫(yī)生，必要時選用合適降壓藥。

3結(jié)果

36例糖尿病腎病患者血液透析4000例次，干預(yù)對策前后血液透析并發(fā)癥發(fā)生情況比較，見表1。

4討論

近年來，糖尿病腎病在美國等發(fā)達(dá)國家已成為CRF的首位發(fā)病原因，在我國也成為繼慢性腎小球腎炎后第二位發(fā)病原因。糖尿病腎病引起終末期腎衰竭人群的年齡在逐漸增大，而且大部分是2型糖尿病。在慢性高血糖的長期作用，可引起眼、腎、心、血管、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等器官系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是糖尿病腎病終末期因毒素潴留，水電解質(zhì)失衡，貧血等因素的影響，并發(fā)癥更加嚴(yán)重[2]。

糖尿病腎病血液透析的常見并發(fā)癥有低血壓、低血糖、高血壓、心律失常、心力衰竭等。有些并發(fā)癥的發(fā)生有時是一瞬間，不及時處理可危急生命，因此血液透析過程中醫(yī)務(wù)人員的觀察與護(hù)理非常重要。特別針對一些高?；颊?，要密切觀察患者的意識狀態(tài)、血壓、心率情況，及時發(fā)現(xiàn)不良癥狀及體征，及時查找病因，給予相應(yīng)處理措施。在日常工作和學(xué)習(xí)過程中，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對高危患者提前給予干預(yù)措施，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者給予干預(yù)措施后并發(fā)癥明顯減少充分說明這個問題。加強(qiáng)透析間期的管理，醫(yī)務(wù)人員利用合適時機(jī)，展開全面健康宣教，對高?；颊叻磸?fù)強(qiáng)調(diào)合理飲食及控制液體的重要性，配合醫(yī)生的治療方案，減少血液透析并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]王質(zhì)剛.透析與心律失常.血液凈化學(xué)[M].3版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2010：688.

[2]趙美芳.糖尿病腎病患者血液透析常見并發(fā)癥的原因分析及處理[J].當(dāng)代護(hù)士，2012，2（2）：95.編輯/張燕