提高病案質(zhì)量 保證病案服務(wù)水平

羅曉玲

摘要：目的 促進(jìn)病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保證病案服務(wù)水平。方法 統(tǒng)計(jì)10068例2011年1～5月出院電子版紙質(zhì)病歷的質(zhì)控記錄，分析缺陷原因，指出減少缺陷的對(duì)策。結(jié)果 1188例缺陷，缺陷率11.80%，1565項(xiàng)缺陷：漏印25.50%，記錄不全24.98%；病歷結(jié)構(gòu)復(fù)雜較多的科室或病歷較多的月份缺陷率較大；返修者職稱較低，返修較多。結(jié)論 增強(qiáng)病案質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，提高專業(yè)與電腦操作水平，落實(shí)三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制，合理配備人力，完善電腦軟件，能提高病案質(zhì)量，保證病案服務(wù)水平。

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量；減少缺陷；病案服務(wù)

優(yōu)質(zhì)的病案服務(wù)需要有優(yōu)質(zhì)的病案質(zhì)量支持，特別是病案借閱、復(fù)印，需要病案完整、正確，否則會(huì)出現(xiàn)病案復(fù)印效率低、病案復(fù)印和借閱的資料不準(zhǔn)確，甚至?xí)鸺m紛。為了病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保證病案服務(wù)水平，我們統(tǒng)計(jì)了某分院10068例2011年1～5月出院電子版紙質(zhì)病歷的病案室質(zhì)控記錄，分析缺陷原因，提出減少病案缺陷的對(duì)策。

1 資料和方法

1.1一般資料 來(lái)自某分院病案室2011年1月～5月電子版紙質(zhì)病歷的質(zhì)控記錄，病歷的質(zhì)控按衛(wèi)生部2010年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《電子病歷基本規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法 用Excel 2003按病歷缺陷項(xiàng)與分布、病歷返修者身份、各科病歷缺陷與平均住院天數(shù)構(gòu)成、每月病歷與缺陷的構(gòu)成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1病歷缺陷構(gòu)成 我某分院2011年1月～5月出院病歷10068例，缺陷病歷1188例，缺陷率11.80%，有些病歷缺陷不只一項(xiàng)，所以有1565項(xiàng)缺陷，按現(xiàn)象和分布見(jiàn)表1。

2.1.1常見(jiàn)缺陷項(xiàng)分布 按多少依次：首頁(yè)、醫(yī)囑、病程記錄、出院記錄、住院記錄，此五缺陷79.24%，多數(shù)為國(guó)家規(guī)定允許復(fù)印范圍。

2.1.2常見(jiàn)的缺陷現(xiàn)象 漏印25.50%，涉及所需印的病歷；記錄不全24.98%，涉及首頁(yè)、出院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄，未按時(shí)完成14.12%，資料不全9.46%：主要是整理病歷遺漏護(hù)理資料、麻醉手術(shù)資料、門診資料，此四缺陷74.06%，這些都會(huì)影響病案復(fù)印的效率和病案復(fù)印、借閱者得到的資料質(zhì)量。

2.3缺陷病歷各級(jí)返修者構(gòu)成 返修的醫(yī)生中，初、中、高級(jí)職稱返修率分別占61.73%、 12.59%、3.77%，職稱較低，返修較多，護(hù)理人員11.88%。進(jìn)修醫(yī)生10.03%，見(jiàn)表2。

2.4各科缺陷病歷與平均住院天數(shù)構(gòu)成 病歷缺陷率外科大于內(nèi)科；同為內(nèi)或外科病歷，平均住院天數(shù)多，缺陷率大；病歷結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如有轉(zhuǎn)科，操作，手術(shù)較多的科室病歷，缺陷率大（見(jiàn)表3）。

2.5每月病歷與缺陷的構(gòu)成 每月病歷較多，缺陷病歷較多，缺陷項(xiàng)也較多，缺陷率較高（見(jiàn)表4）。

3 分析

3.1個(gè)別醫(yī)生知識(shí)面不全 從表1和表3可看出，個(gè)別醫(yī)生理論知識(shí)不足，對(duì)規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)基本功不扎實(shí)，對(duì)完整的病歷結(jié)構(gòu)不熟悉，因此病歷結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，或住院天數(shù)越多，越易有缺陷，對(duì)電子病歷軟件的正確使用欠熟練，特別是進(jìn)修醫(yī)生及每年新入職的新手，沒(méi)經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)或上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)就已經(jīng)在實(shí)操，部分的上級(jí)醫(yī)生沒(méi)認(rèn)真核對(duì)，隨意簽字，導(dǎo)致缺陷，從表2也顯示進(jìn)修醫(yī)生和初級(jí)醫(yī)生的缺陷比率較高。

3..2個(gè)別醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng) 個(gè)別醫(yī)生對(duì)病歷的按時(shí)按質(zhì)完成不甚重視，盲目復(fù)制病歷造成缺陷，也沒(méi)有在書(shū)寫(xiě)和打印后認(rèn)真核對(duì)，從表1可看出漏印及記錄不全占了缺陷原因50.5%，影響病案復(fù)印的及時(shí)提供和病案復(fù)印、借閱資料準(zhǔn)確性。

3.3相對(duì)人手不足 大部分醫(yī)療文書(shū)的完成都是由住院醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生完成，工作量大，特別是在某種疾病流行或暑假時(shí)，主治忙于應(yīng)付各種日常診療活動(dòng)，相對(duì)的人手配備不到位影響病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，表4顯示病歷較多的月份，缺陷例數(shù)較多，缺陷項(xiàng)較多，缺陷率較高。

3.4三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制落實(shí)不到位 科主任是病案質(zhì)量管理第一責(zé)任人，有些因忙于行政事務(wù)，診療工作，與外界交流，科研等，疏忽了履行病案質(zhì)量監(jiān)控的責(zé)任，主治醫(yī)生沒(méi)有發(fā)揮指導(dǎo)和督促住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)生的病歷書(shū)寫(xiě)，合理返修的作用，沒(méi)有對(duì)病歷缺陷進(jìn)行分析和總結(jié)，使三級(jí)醫(yī)生審查，修改成了形式。

3.5合作欠協(xié)調(diào) 醫(yī)護(hù)間、科室間在病歷的完整歸檔上欠協(xié)調(diào)合作，有時(shí)護(hù)理資料或麻醉資料未被完整歸檔，還互相推諉，表1中資料不全占缺陷原因第四；遇到與電腦系統(tǒng)有關(guān)的病歷缺陷，沒(méi)有與電腦室或電腦公司及時(shí)聯(lián)系，或推諉手續(xù)多，電子病歷模板被錯(cuò)選的修改往往被擱置一邊，電腦室或電腦公司部分人員也沒(méi)及時(shí)為臨床第一線提供必要的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3.6軟件系統(tǒng)待完善 因軟件系統(tǒng)是邊開(kāi)發(fā)邊完善邊使用，造成的缺陷未被及時(shí)檢出，醫(yī)生雖然在使用中覺(jué)得系統(tǒng)不完善，但沒(méi)有及時(shí)反饋要求解決，軟件開(kāi)發(fā)商也沒(méi)有及時(shí)建立監(jiān)測(cè)-反饋-改進(jìn)體系，表1中數(shù)據(jù)丟失或操作不當(dāng)占缺陷原因第五位。

4 對(duì)策

4.1提高病案質(zhì)量意識(shí) 加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任心

4.1.1提高確保病案質(zhì)量的意識(shí) 各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視是確保病案質(zhì)量的重要保障 對(duì)病案管理越重視，越投入，就越發(fā)達(dá)，病案質(zhì)量越高，病案服務(wù)水平越高，我院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、各大科部定期組織病歷質(zhì)量抽查、評(píng)比，病歷書(shū)寫(xiě)比賽，設(shè)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀獎(jiǎng)，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家講課，組織規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)的學(xué)習(xí)，病歷書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀者介紹經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)內(nèi)容的活動(dòng)，進(jìn)一步提高了大家確保病案質(zhì)量的意識(shí)，病案服務(wù)水平也得到提高。

4.1.2加強(qiáng)法律意識(shí)和病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任心 各級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)法律意識(shí)和工作責(zé)任感，樹(shù)立并不斷強(qiáng)化病案形成期全過(guò)程的質(zhì)量控制意識(shí)，把好源頭關(guān)，我院要求各科：確保病案在離開(kāi)科室時(shí)做到不缺項(xiàng)、不殘缺，病案排列次序正確[1] ，并已簽名；對(duì)病案的重視程度是決定病歷質(zhì)量的重要因素，因此本院主治、主任醫(yī)師首先需重視病案書(shū)寫(xiě)，再督促下級(jí)醫(yī)師去加強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量[2]。實(shí)踐證明科室主任重視病歷的，質(zhì)量較好。

4.2加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)生責(zé)任制

4.2.1一級(jí)病歷質(zhì)控 臨床科室的質(zhì)控最關(guān)鍵，需經(jīng)常自查，自檢，自控本科的病案質(zhì)量，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)檢查主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的病歷質(zhì)控，我院規(guī)定：擬晉升者需有協(xié)助上級(jí)醫(yī)生質(zhì)控病歷的記錄，從源頭上保證病案質(zhì)量。

4.2.2二級(jí)病歷質(zhì)控 我醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部定期隨機(jī)抽查各病區(qū)病歷，督促各級(jí)醫(yī)護(hù)人員按質(zhì)按量完成好病歷，真正起到二級(jí)病案質(zhì)控的權(quán)威性作用。

4.2.3三級(jí)病歷質(zhì)控 我病案科工作人員按衛(wèi)生部2010年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《電子病歷基本規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)檢，對(duì)不規(guī)范病歷及時(shí)反饋，合理返修，把好質(zhì)量關(guān)。不斷完善病歷質(zhì)控體系，促進(jìn)病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，使其能真正體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療水平，保證病案服務(wù)水平，體現(xiàn)醫(yī)院管理水平。

4.3加強(qiáng)學(xué)習(xí) 提高水平

4.3.1崗前培訓(xùn) 新員工或進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)務(wù)部及科教部負(fù)責(zé)組織崗前培訓(xùn)，確保在實(shí)操前都進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)及有相關(guān)的專業(yè)和電腦操作知識(shí)供指導(dǎo)。

4.3.2院級(jí) 科級(jí)定期組織學(xué)習(xí) 各科設(shè)各自專業(yè)的規(guī)范病歷本，有常見(jiàn)缺陷的注意記錄，有病歷排序供輪科醫(yī)護(hù)人員和進(jìn)修醫(yī)生參考，減少重復(fù)的低級(jí)缺陷。

4.4 完善溝通 密切配合 病案服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的一部分，病案服務(wù)質(zhì)量代表了醫(yī)院的服務(wù)水平，需要高質(zhì)量的病案支持，需要全員多部門的共同配合才能完成，因此，全員要樹(shù)立責(zé)任感與集體榮耀感，認(rèn)識(shí)到每本病歷都代表本院、 本科室的醫(yī)療質(zhì)量，所以每一環(huán)節(jié)需做好，并為上一環(huán)節(jié)把質(zhì)量關(guān)，各科室間要有良好的溝通，發(fā)現(xiàn)缺陷，及時(shí)溝通和完善，否則缺陷將可能被復(fù)制，影響病案質(zhì)量和病案服務(wù)水平。

4.5合理配備人力 特別是疾病流行或患者較多時(shí)，更要合理安排好人力，班次；各人也要調(diào)整自己，及時(shí)完成病歷，減少月頭放松，月尾被動(dòng)而倉(cāng)促完成病歷的情況，使醫(yī)療活動(dòng)持續(xù)良好發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、病案服務(wù)質(zhì)量得到充分保證，減少糾紛

4.6完善電子病歷系統(tǒng) 利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平[3]：完善電子病歷監(jiān)控功能，電子病案系統(tǒng)智能化、自動(dòng)化的網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控簡(jiǎn)化工作程序，優(yōu)化工作流程，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)定已打印及糾錯(cuò)、提醒功能，提醒醫(yī)師打印病歷，及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，糾正基本錯(cuò)誤；建立監(jiān)測(cè)-反饋-改進(jìn)體系，如有異常及時(shí)反饋給軟件開(kāi)發(fā)商，督促其完善。

病案質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)，病歷完整、正確度有了提高，也保證了病案服務(wù)水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉海峰，李維民，馬琳，等.三級(jí)質(zhì)控在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2012，13（2）：20.

[2]楊興辰，奚偉強(qiáng)，張學(xué)云，等.某院提高病案質(zhì)量的做法[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18（10）：906.

[3]衛(wèi)生部.電子病歷基本規(guī)范（試行）（2010年）[Z].北京：衛(wèi)生部，2010.

編輯/劉小燕