Ligasure聯(lián)合杯狀舉宮器在子宮切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價值

許成芳

摘要：目的 探討Ligasure聯(lián)合杯狀舉宮器在腹腔鏡下全宮切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析使用Ligasure行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)、子宮全切除術(shù)共40例患者的臨床資料。結(jié)果 40例患者中子宮全切除術(shù)35例。子宮次全切除術(shù)5例。所有患者均經(jīng)腹腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時間60～120min，平均60min，出血60～150ml，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 使用Ligasure聯(lián)合杯狀舉宮器行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)、子宮全切除術(shù)是一種安全、快捷的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：Ligasure； 聯(lián)合杯狀舉宮器；腹腔鏡；子宮切除術(shù)

婦科手術(shù)中常見的有異位妊娠手術(shù)、卵巢腫瘤手術(shù)、子宮肌瘤手術(shù)、子宮次全切除、全子宮切除術(shù)，以往上述手術(shù)多采用開腹方式。隨著時代的發(fā)展，人們的生活水平日益提高，人們對于手術(shù)質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù)要求也越來越高。近年來，國內(nèi)腹腔鏡手術(shù)由于損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點而發(fā)展迅速。目前，腹腔鏡手術(shù)已廣泛運用于婦科良性疾病的治療，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后病率低及手術(shù)瘢痕細(xì)小，易被患者接受等特點[1]。腹腔鏡手術(shù)的成功與否主要取決于鏡下分離、離斷及止血等操作的順利實施，使用理想工具能使手術(shù)取得事半功倍的效果[2]。LigaSure，全稱LigaSure Vessel Seal-ing System。中文：結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)。是一種近年發(fā)展起來的新型血管閉合手術(shù)工具，能夠有效的閉合直徑為1～7mm血管。它具有強(qiáng)大的閉合組織和血管的功能，集凝固止血、切割于一體，可以極大縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)出血量，使手術(shù)變得更加安全和快捷。我院2011年6月～2013年6月使用Ligasure聯(lián)合杯狀舉宮器行40例腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)、子宮全切除術(shù)，取得了令人滿意的效果， 由于在手術(shù)當(dāng)中聯(lián)合使用了杯狀舉宮器以及雙極電凝，使得腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)得以圓滿完成，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者40例，年齡35～63歲，平均44歲。術(shù)前診斷及手術(shù)指征如下：子宮肌瘤35例，宮頸CINⅢ級5例，例。子宮肌瘤直徑5～8cm，平均6.5cm。2例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 采用靜脈及氣管插管吸入復(fù)合麻醉。

1.2.2手術(shù)設(shè)備 使用德國狼牌手術(shù)腹腔鏡和美國Valleylab公司生產(chǎn)的能量平臺，帶切割功能的Ligasure以及其它必要的腹腔鏡手術(shù)器械。

1.2.3手術(shù)操作 麻醉成功后患者取仰臥位，留置導(dǎo)尿管，消毒腹部皮膚后鋪無菌巾，在臍輪下緣穿刺，注入二氧化碳?xì)怏w至腹腔內(nèi)壓為11～12mm-Hg（1 mmHg=0.133kPa），經(jīng)臍部穿刺點放入直徑10mm的套管，置入腹腔鏡，體位改頭低足高斜坡位，仔細(xì)檢查盆腔，確定能進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)后，在冷光源引導(dǎo)下于于左、右側(cè)髂前上棘與臍連線中下1/3處分別做長約為1.1cm，0.6cm的切口，再于恥骨聯(lián)合上2橫指、腹正中線左旁開5cm處做長約0.6cm切口，依次將Trocar套管穿刺入腹腔，各做為主副操作孔。經(jīng)套管放入手術(shù)器械。在處理附件時用抓鉗輕輕提起卵巢固有韌帶，用Ligasure鉗夾韌帶，輸入電流，閉合組織和血管形成第一個閉合帶，距離第一個閉合帶約1mm的遠(yuǎn)側(cè)再次鉗夾閉合，于第二次閉合后原位離斷。由于卵巢固有韌帶較粗，一般需要分次鉗夾閉合和切斷，直至韌帶完全被離斷。然后朝宮角方向分次鉗夾、閉合、切斷圓韌帶上方之輸卵管峽部、闊韌帶組織，最后再以二次閉合方式切斷圓韌帶。在處理子宮血管時將子宮動脈暴露清楚， 先用電鉤打開闊韌帶的前后葉，稍事分離子宮動脈旁的疏松結(jié)締組織，闊韌帶后葉打開至兩側(cè)骶韌帶，并緊貼子宮將子宮動脈旁組織向下推，使兩側(cè)輸尿管遠(yuǎn)離子宮動脈，然后LigaSure鉗頭直接頂住近宮頸峽部，凝2～3次，切開，如沒有斷透其血管分支，可再次斷一次，直至斷完，使用相同方法來處理對側(cè)的子宮血管。再用LgaSure及雙極電凝鉗夾、電凝并用電鉤切斷雙側(cè)主韌帶及骶韌帶。處理完上述組織后先用雙極電凝在杯狀舉宮器頂部，在即將切開的陰道穹窿部電凝出一凝固帶，在此處切開陰道穹隆部可減少創(chuàng)面出血，繼續(xù)使用舉宮器推舉子宮，沿杯緣用電鉤切開陰道穹隆，露出黑色杯緣，從陰道取出子宮。用1號可吸收線在腹腔鏡下連續(xù)縫合陰道殘端。

2 結(jié)果

40例患者中子宮全切除術(shù)35例。子宮次全切除術(shù)5例。手術(shù)全程經(jīng)腹腔鏡下完成操作，沒有一例中轉(zhuǎn)開腹。除了用Ligasure之外，沒有應(yīng)用其它止血、縫扎方法。術(shù)野非常清晰，血染少。手術(shù)時間60～120min，平均60min，出血60～150ml，無周圍組織損傷及腹腔繼發(fā)性出血發(fā)生。全組患者均在術(shù)后6～8h進(jìn)食。全組患者術(shù)后24～30h內(nèi)恢復(fù)腸道功能，手術(shù)后第1d或第2d拔除導(dǎo)尿管并下床活動。術(shù)后最高體溫38℃，第3d恢復(fù)正常體溫?；颊咝g(shù)后住院時間4～6d，平均為5d。

3 討論

在所有的外科手術(shù)中，"減少出血"已成為醫(yī)師們最關(guān)心的基本問題。隨著外科手術(shù)逐漸采用微創(chuàng)化的時候，傳統(tǒng)的閉合方式，包括鈦夾、縫釘、縫線、超聲閉合、單極或者雙極閉合止血方法等受到了挑戰(zhàn)[3]。在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用止血方面的手術(shù)器械種類繁多，例如雙極電凝、單極電凝、ligasure、超聲刀等。每一種止血器械都具有自已的優(yōu)勢。例如單極電凝費用低廉，操作十分的簡單，既快速又省時，但是電流需經(jīng)過身體，其產(chǎn)生的熱量對于組的織損傷大。而雙極電凝使用安全可靠、效果確切，但僅適于直徑3mm以下的小血管，凝固過程中局部溫度高，組織碳化并產(chǎn)生大量煙霧，影響手術(shù)視野。超聲刀具有分離組織快，煙霧少，不產(chǎn)生傳導(dǎo)性組織損傷，凝固切割的局部溫度較低，組織不碳化，對周邊無明顯損傷，術(shù)野清晰的優(yōu)點，缺點是只能凝固直徑3mm以下的血管，在切斷較大的血管時不能做到徹底止血，血管回縮時可導(dǎo)致止血困難，有時必須要中轉(zhuǎn)開腹止血。尤其是在全宮切除術(shù)當(dāng)中，要特別注意位于宮角部的子宮動脈到卵巢及輸卵管分支，以及其伴行的靜脈。靜脈位于腹膜之下，稍不注意就容易被撕破而引起出血。卵巢動脈自腹主動脈發(fā)出。子宮動脈為髂內(nèi)動脈前干分支[4]。這兩條血管較粗，且直徑均超過5mm。無形中增加了手術(shù)止血的難度。如在實施附件切除或全宮切除術(shù)中不能做到有效止血，單純靠雙極電凝或用縫線結(jié)扎創(chuàng)面，會增加再出血的危險。分離、出血和止血反復(fù)多次，必然延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血、手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響手術(shù)質(zhì)量，從而增加手術(shù)者的心理負(fù)擔(dān)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此尋求切實有效的切割止血器械倍顯重要。LigaSure就是一種優(yōu)越而先進(jìn)的切割止血器械。LigaSure，全稱LigaSure Vessel Seal-ing System。中文：結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)。能夠有效的閉合直徑為1～7mm血管，而且它所作用的閉合帶能夠承受正常人體3倍心臟收縮壓的壓力。這種設(shè)備能夠提供精確的能量輸出，結(jié)合血管鉗口的壓力，將膠原蛋白與纖維蛋白閉合為一道血管墻，產(chǎn)生半透明狀的、永久性的、幾乎沒有粘連、碳化的閉合帶。對于鄰近組織的熱量傳導(dǎo)在0.5～2mm。由于結(jié)扎束血管閉合系統(tǒng)問世，腹腔鏡下傳統(tǒng)的血管閉合方式，包括鈦夾、縫釘、縫線、超聲閉合、單極或者雙極閉合止血方法等受到了極大的挑戰(zhàn)。對于7mm以下動、靜脈血管的處理，就可輕而易舉的完成。它無需切開和剝離組織而可以直接閉合組織束，只有極小的熱擴(kuò)散（側(cè)向熱傳導(dǎo)距離1～2mm），無或極少粘連和焦痂，體內(nèi)無異物存留，可以極大的縮短手術(shù)時間，減少出血[5]。LigaSure優(yōu)越的血管閉合效果已得到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家的廣泛認(rèn)同，近年來被廣泛應(yīng)用于胃腸外科及婦科各類傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。在腹腔鏡全宮切除手術(shù)中應(yīng)用LigaSure（血管閉合器）和杯狀舉宮器具有無可比擬的優(yōu)勢。杯狀舉宮器實際上是由杯子中央套一長棒的組合器，杯壁包住宮頸，杯口緣緊貼穹隆，而長棒相當(dāng)于舉宮棒。既可擺動子宮，又可上頂穹隆。上頂前穹隆，可使膀胱容易分離上推；上頂側(cè)穹隆，可使子宮血管暴露上移，與輸尿管距離增寬，減少處理子宮血管時的出血，避免損傷輸尿管。用杯狀舉宮器配合切開穹隆是最好的指示。血管閉合器可閉合直徑大于7mm的血管，止血效果好，閉合速度比縫線快，只需數(shù)秒，閉合時，無明顯煙霧，閉合后無明顯焦痂，閉合時熱傳導(dǎo)距離短，具有不易損傷周圍組織的特點。Ligasure主機(jī)系統(tǒng)可自動判斷鉗夾組織的凝固程度，一旦組織凝固完全，主機(jī)自動停止工作，可以避免組織因過度凝固而碳化形成焦痂。手術(shù)野更加清晰，手術(shù)過程更加流暢[7]。本組40例手術(shù)結(jié)果表明，應(yīng)用Ligasure聯(lián)合杯狀舉宮器進(jìn)行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)、子宮全切除術(shù)中效果滿意，術(shù)中出血較少， 大大縮短了手術(shù)操作時間，無周圍組織損傷及腹腔繼發(fā)性出血發(fā)生，患者術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時間短，損傷小，腸干擾輕，胃腸功能恢復(fù)快，住院時間縮短。只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，這種手術(shù)方式安全可行。手術(shù)的質(zhì)量極佳。

4 手術(shù)的注意事項

①手術(shù)者必須十分熟悉盆腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，具備很扎實的腹腔鏡基本功。③Li-gasure切斷子宮血管前，必須先下推膀胱；處理血管時緊貼宮頸，同時陰道助手幫助向頭端推舉子宮，使子宮血管盡量遠(yuǎn)離輸尿管，以減少損傷膀胱及輸尿管的可能[6]。

綜上所述，使用Ligasure聯(lián)合杯狀舉宮器行子宮次全切除術(shù)、子宮全切除術(shù)可以直接閉合附件及子宮大部分血管。止血效果切實可靠， 對盆腔干擾少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，明顯降低手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后恢復(fù)快，在婦科腹腔鏡手術(shù)中是婦科醫(yī)生的得力助手，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤