病案導入法在外科臨床帶教中的效果評價

李志明　李世東　鐘瓊?cè)A

摘要：目的 探討以病案導入為基礎(chǔ)的臨床帶教法在外科技能操作中的應(yīng)用價值。方法 將醫(yī)學本科實習學員97人隨機分為實驗組（n=50）與對照組（n=47）。對照組進行傳統(tǒng)的帶教老師臨床帶教模式；實驗組采用先給出典型病案，提出問題行臨床討論學習，帶教老師示范或從旁指導學生實際操作，臨床實踐后進行總結(jié)式討論學習。最后統(tǒng)計分析考試成績及問卷調(diào)查教學滿意度和患者滿意度。結(jié)果 考試成績實驗組優(yōu)于對照組；教學評價滿意率顯著高于對照組；患者滿意率調(diào)查同樣高于對照組。結(jié)論 病案導入帶教法有利于調(diào)動學生的學習積極性，提高學生綜合分析、臨床操作、創(chuàng)新能力及醫(yī)患溝通能力，受到普遍認同，有推廣意義。

關(guān)鍵詞：病案導入；臨床帶教；技能操作

臨床實習是醫(yī)學生對理論知識的進一步總結(jié)和提煉，是醫(yī)學生將理論知識應(yīng)用到臨床實踐中的重要橋梁。病案教學法（case-based learning，CBL）是起源于美國的一種研究型學習模式，以臨床典型病案為導向、問題為基礎(chǔ)、醫(yī)學生為主體、臨床帶教老師為主導，讓醫(yī)學生帶著好奇、疑問與興趣去求知，要求醫(yī)學生充分運用理論知識與實踐相結(jié)合去分析、判斷病案中涉及的問題，從而提高醫(yī)學生分析、解決臨床問題的能力[1]。作者對2009級～2012級到我院外科實習的醫(yī)學生在專業(yè)技能操作如體格檢查、高頻電刀、局部封閉治療、搔刮術(shù)、外科無菌技術(shù)操作。引入病案導入情景法進行帶教，現(xiàn)將該方法帶教研究情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2009級～2012級到我院外科實習的醫(yī)學本科中醫(yī)臨床52人和全科醫(yī)生45人共97人。隨機分為實驗組和對照組，實驗組50人，其中男32名，女18名，年齡23～27歲；對照組47人，其中男30名，女17名，年齡22～27歲。以6～9人構(gòu)成一個實習小組。實習生在性別、年齡等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組教學方法 用傳統(tǒng)帶教方法，教師首先講解、示教，然后由實習學生進行操作，最后進行分析、總結(jié)。

1.2.2實驗組教學方法 用病案導入情景法帶教，通過病案引出問題。問題可以是要介紹的概念、方法的適用情況，也可以是某方法的應(yīng)用步驟或應(yīng)用方法時的注意事項。讓實習學生先對問題進行思考，結(jié)合病案給出自己的意見和解決思路，帶教老師加以適當引導和啟發(fā)，通過設(shè)置與臨床實習相關(guān)的任務(wù)或問題，創(chuàng)建真實的問題情景，讓實習生在主動的探索與合作學習的過程中，逐步形成解決問題的技能和自主學習的習慣[2]。分三個階段完成。第一階段根據(jù)實習大綱要求，每一章節(jié)選擇2～3個病例，結(jié)合圖片、幻燈片，讓抽象的理論形象化，每個病案設(shè)計3～5個問題。例：病案1：患者，男，32歲，右上腹疼痛伴嘔吐、發(fā)熱3d。診斷為急性膽囊炎，需要進行手術(shù)治療。①手術(shù)治療的機制和具體的操作方法；②適應(yīng)癥和注意事項有哪些；③術(shù)后護理有哪些？病案2：患者，女，40歲，肛門停止排便，排氣伴腹痛嘔吐2d。診斷為急性腸梗阻。需要進行手術(shù)治療。①手術(shù)治療的機制和操作方法；②術(shù)后如何護理；③有哪些不良反應(yīng)；④如何處理并發(fā)癥；⑤術(shù)前需要完善哪些檢查？帶教老師要求實習生圍繞病案及相關(guān)問題通過教材、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)據(jù)庫……查閱資料，實習生通過查閱資料來解決病案中提出的問題，進行分組討論后，各組輪流發(fā)言，帶教老師適當引導并參與討論。在討論過程中，帶教老師應(yīng)注意充分調(diào)動實習生的主觀能動性，不同觀點進行辯論時，對積極的方面予充分肯定，帶教老師可不直接表明自己的觀點，可根據(jù)討論內(nèi)容的方向、深度加以正確引導，以充分調(diào)動實習生的積極性，提高病案教學的效果。第二階段是在第一階段討論完成后實習生查看臨床患者，由帶教老師示范，合適情況下，帶教老師從旁指導，實習生實際操作，期間帶教老師向?qū)嵙暽釂?，實習生也可同時向帶教老師請教。第三階段的討論在臨床實踐之后，由實習生總結(jié)病案的重點和難點，帶教老師就每位實習生的表現(xiàn)進行點評，并給予適當?shù)闹笇А⒀a充[3]。正常情況下，三個階段結(jié)束時所有的實習目標都依次完成。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，使用t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，P<0.05判定其差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1考試成績 所有實習生均進行理論考試和操作考核。理論考試題型為題庫中的客觀題和病案分析題；操作考核分兩次進行，帶教老師制定評分標準，進行客觀評分。結(jié)果實驗組理論考試成績明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），操作考核成績同樣高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2教學評價調(diào)查 教學評價采取問卷調(diào)查，問卷調(diào)查采用自制調(diào)查表，備注欄寫明不滿意原因，對97名學生發(fā)放問卷，進行匿名式問卷調(diào)查，當場回收，回收率100%，有效率100%；實驗組對教學滿意率為90%，顯著高于對照組（70.2%）。實驗組有1名實習生不滿意，主要原因在于答案無統(tǒng)一標準，對教學方法適應(yīng)有一定困難；對照組有5名實習生不滿意，主要原因為不能調(diào)動學習積極性和主動性，未能鍛煉思維能力與應(yīng)變能力。見表2。

2.3患者滿意度調(diào)查 實驗組和對照組在臨床實習初期與中期分別對100位患者發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，共對200位患者發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，共發(fā)放患者滿意度調(diào)查表200份，回收率100%，有效率100%。對本次調(diào)查分三級進行評價（滿意、一般、不滿意），其中內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患溝通、技術(shù)熟練程度、健康指導等方面，采用χ2檢驗對兩組臨床實習初期與中期患者滿意度（患者滿意度=滿意患者數(shù)/患者總數(shù)×100%）進行比較；初期兩組學生患者滿意度相比，差異無顯著性，中期實驗組實習生患者滿意度高于傳統(tǒng)教學組，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

3 討論

3.1病案教學法能促進實習生評判性思維方式和提高臨床思維能力 實習帶教是臨床教學的重要組成部分，是實習生理論聯(lián)系實際、提高實際動手能力和創(chuàng)新能力的重要階段，病案教學法的優(yōu)點是一種理論與實踐相結(jié)合的互動式教學方式，它以病案為基礎(chǔ)、問題為導向、分析討論為核心，通過引導學生對病案進行剖析研究，在臨床實習中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、加強了對所學理論知識的鞏固。通過理論聯(lián)系實踐，驗證鞏固理論知識，在學習、實踐、再學習的過程中，促進評判性思維方式和臨床思維能力的提高[4]。

3.2病案教學法能提高實習生的學習積極性 教育心理學家認為，學生學習動機中最現(xiàn)實、最活躍的成分是認識興趣，興趣是由學習過程本身和知識內(nèi)容的特點引起的，對自己希望看到或喜歡看的，就有興趣并能較好的理解和記憶[5]。病案討論教學模式讓實習生帶著問題去學習，從"要我學"到"我要學"轉(zhuǎn)變，這種由求知欲而產(chǎn)生的學習活動，利于激發(fā)實習生的學習興趣，提高實習生的積極性、主動性，使教學效果顯著提高。

3.3精心設(shè)計病案 病案設(shè)計要求有針對性，緊扣教學目標，陳述要客觀真實，著眼于真實情景，點明關(guān)鍵的細節(jié)，模擬出一個"真實"的現(xiàn)場，盡量做到使病案典型新穎、難易適中，在病案的表現(xiàn)形式上借助影像、圖片等再現(xiàn)病案情景，對提高病案教學的效果至關(guān)重要。

3.4提高患者滿意度 影響患者滿意度的因素很多，有醫(yī)療知識與技術(shù)水平的因素，也有醫(yī)患溝通能力的原因。本研究顯示第12w實驗組實習生患者滿意度高于對照組，說明采用病案情景法進行帶教能讓實習生在醫(yī)患溝通能力、醫(yī)療知識與技術(shù)水平得到更好的訓練，對臨床工作有更全面的認知。

3.5對臨床帶教老師要求 病案教學要求帶教老師熟練掌握理論知識，并具備豐富的實踐能力、臨床經(jīng)驗。帶教老師在整個教學過程中起著引導、啟發(fā)的關(guān)鍵作用，帶教老師以鼓勵為主，提供更多的實踐操作機會，鍛煉實習生的實際操作能力。

3.6教學設(shè)備 病案教學要求實習生了解病案，通過查找資料、相互交流，對病案有全面充分的認識，這需要向?qū)嵙暽峁┮欢ǖ木W(wǎng)上資源和適量的參考資料，目前部分基層實習醫(yī)院不能提供相對充沛的資源，成為制約病案教學開展的瓶頸。

4 小結(jié)

現(xiàn)代的醫(yī)學教育，強調(diào)醫(yī)學生臨床思維、分析能力的培養(yǎng)[6]，病案導入式教學將基礎(chǔ)學科和臨床學科的知識貫穿于真實的病例，讓一些專業(yè)的問題變得淺顯，抽象的問題顯得直觀，讓難以理解的內(nèi)容變得容易理解，能充分調(diào)動實習生的積極性，培養(yǎng)實習生的臨床思維能力，有利于提高學習、科研、應(yīng)用能力[7]，相對于傳統(tǒng)的帶教模式具有一定優(yōu)越性，但這種教學法在基層實習醫(yī)院還處在一個探索過程中，由于臨床帶教綜合資源有限，相對而言，僅能做小范圍、小樣本調(diào)查。進一步的結(jié)論，將根據(jù)臨床條件、實習學生、師資力量情況，進行持續(xù)改進和完善。

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